受付印 給与支払報告 特 別 徴 収 市民税・道民税 に係る給与所得者異動届出書 過年度 〒 （宛先）小뎓市長 特 義 給 与 支 払 平成 年 月 日提出 者 課 係 所在地 別 務 氏名又は 収 者 受給者番号 （ア） 特別徴収税額 大正 ・ 昭和 ・ 平成 年 月 日生 （ウ） 未徴収税額 （イ） 徴収済税額 （年税額） 円 氏 名 （ア）-（イ） 月分から 月分から 月分まで 月分まで 円 円 個人番号 特別徴収義務者 指定番号 氏名 1月1日住所 1 特別徴収継続 月分 から徴収することを 確認済みです。 月分 で納入します。 ○を付けて ください。 所在地 1 退職 2 死亡 3 休職 4 長期欠勤 5 倒産 6 転勤 7 その他 平成 年 控除社会保険料額 円 電話 〒 名称 担当者 新勤務先での受給者番号（必要な場合） 一括徴収予定年月日 徴収税額は 2 一括徴収 新 勤 務 先 円 ○を付けてください。 月 日 新しい勤務先では 1月1日以降退職時 までの給与支払額 異動事由 異動年月日 給 与 の 支 払 を 受 け な く な っ た 後 の 住 所 異 動 後 の 未 徴収 税額 の 徴収 方法 新年度 電話 （新姓 ） フリガナ 担 当 者 個人番号 又は 法人番号 給 与 所 得 者 生年 月日 印 名称 徴 現年度 ※小뎓市処理欄 一括徴収予定額 （上記（ウ）と同額） 異動者本人 の確認印 1 異動が平成 年12月31日までで、申出が あったため（ 月 日申出） 円 理由 2 異動が平成 年1月1日以後で、特別徴収 ○を付けて ください。 の継続の希望がないため 3 その他 （ ） 平成 年 月 日 印 ※小뎓市処理欄 K CD 3 普通徴収 Q F ☐ ☐ E NT CD S I 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 Z1(5) Z2(6) KS 1 2 3 4 5 Q F K CD
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