特別徴収税額の納期の特例申請書

条例第４１条の２関係
特別徴収税額の納期の特例申請書
平成年
月
日
武蔵村山市長　藤　野　勝　殿
(特別徴収義務者）
所在地
事業署名
電話
印
-　-
法人番号
特別徴収に係る市・都民税の特別徴収税額の納期の特例については、武蔵村山市税
賦課徴収条例第４１条の３の規定により下記のとおり申請いたします。
年平成
度
税市・都民税
年度目
(特別徴収)
指定
期平成
番号
別～平成
年
月
年
当該事業所において給料の支払いをうける人数(最近6月間)
月
人
平成
年
月
日
円
平成
年
月
日
円
申請による納期限及び税額
* この納期の特例申請書に、別紙の内容を記載した書類を添付してください。
備
* 納期の特例に用件を欠いた場合は、別紙の内容を記載した届出書を遅滞なく提出
考
してください。
(日本工業規格Ａ列４番）
<添付書類>
1.納期の特例に関する承認の申請書を提出する場合
①最近における六ヶ月の月別の、給与の支払を受ける者の数及び当該給与の金額(給与支
払報告書(総括表を含む)の写)、並びに臨時に雇用している者がある場合には、その者
に係るこれらの内訳
②武蔵村山市の徴収金の滞納又は最近における著しい納付もしくは納入の遅延の事実が
ある場合において、それがやむを得ない事由によるものであるときは、その事由
③申請書を提出する日以前１年以内において、納期特例の取消の通知を受けた事の有無
④その他参考となるべき事項
2.納期の特例の要件を欠いた場合の届出書を提出する場合
①届出書を提出するものの氏名又は名称及び住所若しくは居所又は本店若しくは主たる
事務所の所在地
②前期の届出書に係る事務所等の所在地
③給与の支払を受ける者が常時１０人未満でなくなった事実
④その他参考となるべき事項

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