給 与 支 払 報 告・特 別 徴 収 広島県竹原市長 平成 年 給 月 与 所 様 日提出 得 給 与 支 払 者 特 別 徴 収 義 務 者 名 ㊞ 称 特別徴収 義 務 者 指定番号 法人番号又は 個人番号 所 在 TEL 担当 地 (ア) 特別徴収税 額(年税額) 者 フリガナ 氏 に係る給与所得者異動届出書 (イ) (ウ) 未徴収税額 (ア)－(イ) 徴 収 済 額 円 名 異 動 年月日 1．退 2．転 3．休 4．長 期 休 5．死 6．そ の 円 月から 月まで 個人番号 給与の支払を 受けなくなっ た後の住所 異動の理由 円 職 勤 職 暇 亡 他 異動後の未 徴収税額の 徴 収 方 法 退職時までの 給 与 支 払 額 円 1．特別徴収継続 2．一括徴収 3．普通徴収 控 除 社 会 保 険 料 額 円 １特別徴収継続の場合 特別徴収義務者指定番号 新しい勤務先の 名 称 所 在 地 左記勤務先へは月額 円を 月分から徴収するよう連絡済です。 電話番号 ２一括徴収の場合（１月１日から４月３０日の間の退職者については、未徴収税額を必ず一括徴収し、納入してください。） 一括徴収の申出 平成 年 月 申出の確認印 徴収予定月日 徴収予定額〔上記(ウ)と同額〕 日 円 一括徴収した額は、（ ）月分（ 月 日納期分）で納入します。 ３普通徴収の場合 １ 異動が６月から１２月３１日までの間で一括徴収の希望がないため。 ２ 異動が１月以降で５月３１日までに支払われる給与又は退職手当等の額が未徴収税 額（ウ）に満たないため。 ３ 死亡による退職のため。代表相続人住所 氏名 ○平成２９年度１月１日以後の異動には特別徴収義務者の個人番号又は法人番号及び給与所得者の個人番号を記載してください。
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![特別徴収税額の納期の特例に関する申請書 [77KB pdfファイル]](http://s1.expydoc.com/store/data/007240983_1-9989e230902c9536fff6a39c142d1b13-250x500.png)
