候 性 頭 痛 に つ い て 概 説 す る 。 動 脈 の 怒 張 に 注 意 を 傾 け る こ と は 重 要 で あ り 、 直 、 神 経 局 在 徴 候 、 側 頭 動 脈 炎 に み ら れ る 側 頭 （９ ０ ５） 本 稿 で は 見 逃 し て は い け な い 頭 痛 、 と く に 症 医 師 で あ っ て も 、 ご く 軽 度 の 意 識 障 害 、 項 部 硬 至 る 場 合 が あ る 。 な 後 遺 症 を き た し た り 、 と き に 致 命 的 な 状 況 に る に も か か わ ら ず 、 適 切 な 診 断 を 見 逃 せ ば 重 篤 で あ る が 、 な か に は そ の 診 断 が 非 常 に 困 難 で あ 症 状 を 呈 す る 症 候 性 の 頭 痛 の 診 断 は 比 較 的 容 易 患 の う ち 最 も 多 い も の の 一 つ で あ る 。 典 型 的 な あ り ふ れ た 症 状 で あ り 、 一 般 日 常 診 療 で 診 る 疾 頭 痛 は 経 験 し た こ と が な い 人 が い な い く ら い は じ め に 的 所 見 を 素 早 く 、 的 確 に 把 握 す る の に 習 熟 し た 一 般 身 体 ・ 神 経 学 的 所 見 を 把 握 す る が 、 神 経 学 イ タ ル サ イ ン を 含 め た 視 診 、 聴 診 、 触 診 に よ る に 基 づ い て 、 体 温 、 血 圧 を は じ め と し た 各 種 バ く は 問 診 の み で 診 断 の 可 能 な も の も 多 い 。 問 診 丁 寧 な 既 往 歴 、 現 病 歴 の 聴 取 は 重 要 で あ り 、 多 す る よ う な 場 合 を 除 き 、 頭 痛 の 診 断 に お い て も 当 然 の こ と で は あ る が 、 す ぐ に 救 急 蘇 生 を 要 診 察 の 基 本 頭 痛 ﹁見 頭逃 痛し ﹂て は い け な い 平 田 幸 一 CLINICIAN ’02 NO. 514 28 ① 頭痛診断と初期対応 来院 問診（票）による特徴抽出 診察（バイタルサイン，一般身体・神経学的所見） 補助検査（CT，MRI，採血 etc） 頭痛の鑑別診断と治療の可否 専門医への紹介 治療 が 知 ら れ て い る 。 し か し 、 脳 動 脈 瘤 破 裂 に よ る 29 ら ず 持 続 し 、 嘔 気 ・ 嘔 吐 、 意 識 障 害 を 伴 う こ と し い 頭 痛 が 突 然 発 症 し 、 な に を し て も 頭 痛 は 治 一 般 的 に は 、 こ れ ま で 経 験 し た こ と の な い 激 １） 脳 ク 血 モ 管 膜 障 下 害 出 血 畳 痛 し な て ど 起 の こ 機 る 能 場 性 合 頭 が 痛 あ に る２）こ 。 れ ら の 危 険 な 頭 痛 が 重 CLINICIAN ’02 NO. 514 な ど が 存 在 す る し 、 さ ら に 、 片 頭 痛 や 緊 張 型 頭 乏 し い 脳 腫 瘍 、 ク モ 膜 下 出 血 、 慢 性 硬 膜 下 血 腫 ︵ 椎 図 単 !１）純 ︶ 。 Ｘ 急 線 、 性 頭 経 部 過 Ｃ を Ｔ と ・ ら Ｍ ず Ｒ 、 Ｉ か を つ オ 神 ー 経 ダ 徴 ー 候 す に る 線 、 磁 気 に 対 す る リ ス ク の な い 場 合 、 頭 蓋 ・ 頸 過 を み て 診 断 が 明 ら か に な ら な い と き は 、 放 射 に は 有 用 で あ る 。 ま た 、 慢 性 頭 痛 で あ っ て も 経 尿 な ど の 一 般 検 査 も 内 科 的 な 症 候 性 頭 痛 の 鑑 別 す る こ と も 必 要 不 可 欠 で あ る 。 血 算 、 生 化 学 、 ま た 、 眼 底 検 査 に よ り う っ 血 乳 頭 の 有 無 を 確 認 （９ ０ ６） !典型的なくも膜下出血の CT 所見 脈 、 後 大 脳 動 脈 領 域 の 場 合 が 全 体 の 半 分 を 占 め 、 （９ ０ ７） の 診 断 は 容 易 で あ る が 、 脳 梗 塞 で は 椎 骨 脳 底 動 す る こ と が 多 い 。 麻 痺 な ど の 巣 症 状 の あ る 場 合 一 般 に 、 脳 出 血 の ほ う が 脳 梗 塞 よ り 頭 痛 を 呈 ２） 脳 出 血 、 脳 梗 塞 べ き で あ る 。 れ で も は っ き り し な け れ ば 、 専 門 医 に 相 談 す る い 場 合 に は 腰 椎 穿 刺 を 施 行 す る こ と に な る 。 こ で き る こ と に も あ る 。 頭 部 Ｃ Ｔ で 診 断 が つ か な を 先 に 施 行 す る こ と の 重 要 性 は 脳 圧 亢 進 を 否 定 く 異 常 所 見 が み ら れ な い こ と も あ る 。 頭 部 Ｃ Ｔ さ れ る ほ ど 、 明 確 な 場 合 が 多 い が 、 な か に は こ で は 頭 を 持 ち 上 げ る と 上 半 身 全 体 が 一 緒 に 挙 上 に 注 意 が 必 要 で あ る 。 有 名 な 項 部 硬 直 も 典 型 例 ど で は 、 頭 痛 も 重 篤 で は な く 一 過 性 で あ る こ と や 脳 溝 の 狭 小 化 の み の こ と や 、 と き に は ま っ た 血 と し て の 高 吸 収 域 が み ら れ ず 、 シ ル ビ ウ ス 裂 ! ︶ 。 し か し 、 頭 部 Ｃ Ｔ 上 も 万 能 で は な い 。 出 代 も あ っ た が 、 今 は ま ず 頭 部 Ｃ Ｔ 検 査 で あ る ︵ 図 る か 。 つ て は 、 最 初 の 検 査 に 腰 椎 穿 刺 を 行 っ た 時 CLINICIAN ’02 NO. 514 本 格 的 な 出 血 の 前 の 微 小 出 血 ︵ minor leak 嘔 気 ・ 嘔 吐 や め ま い だ け と 頭 痛 の み の 組 み 合 わ れ も み ら れ な い 例 が あ り 、 念 頭 に 置 く べ き で あ ︶ な 30 !MRA で発見された動脈解離 31 の 狭 小 化 が み ら れ る の み で あ っ い な い 場 合 、 Ｃ Ｔ 上 脳 溝 や 脳 室 性 出 血 を き た す 。 出 血 に 至 っ て 流 が 障 害 さ れ 、 脳 圧 亢 進 、 静 脈 が 閉 塞 す る こ と に よ り 、 静 脈 還 洞 、 横 静 脈 洞 、 Ｓ 字 静 脈 洞 な ど 銘 記 す べ き で あ る 。 上 矢 状 静 脈 診 断 が 困 難 な こ と が 多 い こ と を CLINICIAN ’02 NO. 514 こ れ も 若 年 に も よ く 起 こ り 、 ３） 静 脈 洞 血 栓 症 の 紹 介 が 必 要 で あ る 。 す る 必 要 が あ る 。 以 内 で は 病 巣 が 出 現 し な い こ と が 多 い の で 注 意 施 行 す べ き で あ る が 、 脳 梗 塞 の 場 合 発 症 ６ 時 間 せ が 問 題 と な る 。 疑 わ れ た 場 合 に は 緊 急 Ｃ Ｔ を が 多 い 。 Ｍ Ｒ Ｉ ・ Ｍ Ｒ Ａ や ３ Ｄ き り し な い こ と も あ り 、 頭 部 Ｃ Ｔ も 正 常 な こ と グ 症 候 群 な ど を 示 す こ と も あ る が 、 所 見 が は っ と が 多 い 。 神 経 学 的 異 常 所 見 と し て ワ レ ン ベ ル 後 頭 部 か ら 頸 部 に か け て 突 発 頭 痛 で は じ ま る こ 断 で き る ︵ 図 ! ︶ の で 、 撮 像 可 能 な 医 療 機 関 へ − た り 、 Ｍ Ｒ Ｉ 上 も 、 脳 腫 瘍 や 脳 骨 脳 最 底 近 動 、 脈 比 領 較 域 的 の 若 動 年 脈 発 解 症 離 の が 脳 注 梗 目 塞 さ 原 れ 因 て と い し る３）て 。 椎 Ｃ Ｔ な ど で 診 （９ ０ ８） !結核性髄膜炎の MRI 強い拍動性の頭痛と発熱で発症し、肺には 全く所見がなく、抗生物質、抗ウイルス薬 を投与しているうちに悪化した例。MRI 上脳底部を中心にリング状に造影される高 信号がみられる。 か ら と い っ て 否 定 は で き な い 。 う っ 血 乳 頭 が な ッ ヒ 徴 候 が な い 場 合 あ り 、 こ れ ら の 所 見 が な い （９ ０ ９） 必 抗 要 結 で 核 あ 薬 る に ︵ よ 図 る !４）治 療 ︶ 。 が 初 遅 期 れ は る 項 こ 部 と 硬 が 直 あ や り ケ 注 ル 意 ニ が と く に 結 核 性 は 初 期 診 断 が 困 難 な こ と も 多 く 、 強 い 頭 痛 の 場 合 は 、 ま ず 疑 っ て 検 査 を 進 め る 。 合 併 す る こ と も あ り 、 発 熱 を 伴 う 嘔 気 ・ 嘔 吐 の 性 髄 膜 炎 が あ る 。 重 症 化 す れ ば 脳 炎 や 脳 膿 瘍 を と も い え る 経 過 を と る も の に は 、 結 核 性 、 真 菌 と い う の が 多 い 。 １ ∼ ３ 週 間 の 亜 急 性 と も 慢 性 し て 治 ら ず 、 そ の う ち 頭 痛 が 激 し く な っ て き た で も 一 部 可 能 ︶ で 、 重 症 で 致 死 的 な こ と も あ り 、 あ る 。 確 定 診 断 は 脳 血 管 造 影 ︵ 現 在 は Ｍ Ｒ 装 置 妊 薬 投 与 時 、 凝 固 能 亢 進 時 な ど は 注 意 す べ き で い 画 像 が 診 断 を 疑 わ せ る 根 拠 と も な る 。 経 口 避 っ た り す る が 、 逆 に こ の よ う な あ ま り み ら れ な で 、 細 菌 性 、 ウ イ ル ス 性 は 感 冒 症 状 が 数 日 持 続 を 伴 う こ と が 多 い 。 発 熱 が み ら れ る こ と も 特 徴 全 体 に か け て の か な り 激 し い 頭 痛 で 嘔 気 ・ 嘔 吐 頭 痛 は 髄 膜 炎 で は ほ ぼ 必 発 で 、 後 頭 部 か ら 頭 １） 感 髄 染 膜 炎 発 部 位 以 外 に 出 血 し て い た り 、 形 状 が 不 整 で あ り す る 。 出 血 し て い る 場 合 も 高 血 圧 性 出 血 の 好 CLINICIAN ’02 NO. 514 炎 を 思 わ せ る よ う な 不 整 な 高 信 号 が あ ら わ れ た 疑 わ れ た と き に は す み や か に 専 門 医 に 転 送 す る 。 32 な 血 沈 亢 進 が み ら れ る 。 こ の 疾 患 で 最 も 注 意 し し な け れ ば な ら な い 。 末 梢 血 白 血 球 増 多 、 著 明 指 不 振 、 体 重 減 少 な ど が 生 じ た ら 、 こ れ を 考 慮 め か み を 中 心 と し た 限 局 性 拍 動 痛 に 、 発 熱 、 食 場 合 、 症 候 性 の も の を 常 に 念 頭 に お き 診 療 す る 験 し た こ と の な い 新 し い タ イ プ の 頭 痛 が 生 じ た 返 す が 、 今 ま で の 頭 痛 の 有 無 に か か わ ら ず 、 経 見 逃 し て は な ら な い 頭 痛 に つ き 述 べ た 。 繰 り 33 比 較 的 高 齢 者 に 、 い ま ま で な か っ た 一 側 の こ お わ り に １） そ 側 の 頭 他 動 の 脈 疾 炎 患 診 さ せ る 。 を 認 め る 。 疑 わ れ た 場 合 に は た だ ち に 眼 科 を 受 診 断 が 簡 便 で あ る 。 あ が り 増 後 強 鼻 す 漏 る を 。 み 副 る 鼻 こ 腔 と に も 一 あ 致 る２）し 。 て 頭 圧 部 痛 Ｃ ・ Ｔ 叩 に 打 て 痛 の が 一 側 性 で 眼 の 奥 の 痛 み 、 結 膜 充 血 、 霧 視 な ど ３） 急 性 緑 内 障 CLINICIAN ’02 NO. 514 き ず き す る 痛 み が あ り 、 下 方 を 向 か せ る と 痛 み の 場 合 も あ る 。 前 頭 部 も し く は 上 顎 部 な ど に ず あ た か も 片 頭 痛 の よ う に 慢 性 的 な 拍 動 性 の 痛 み ! Hg 以 上 の 場 合 、 緊 急 降 圧 治 療 が 必 要 で あ る 。 状 と し て 頭 痛 が み ら れ る 。 拡 張 期 血 圧 が １ ３ ０ 実 際 に は 、 遭 遇 す る 機 会 は 少 な い が 、 初 発 症 感 冒 に 引 き つ づ く 急 性 発 症 の 場 合 も あ る が 、 ２） 副 鼻 腔 炎 ２） 高 血 圧 性 脳 症 認 し て 、 腰 椎 穿 刺 に よ り 診 断 す る 。 い こ と 、 頭 部 Ｃ Ｔ に て 脳 圧 亢 進 が な い こ と を 確 る が な 。 あ け り れ 、 ば 早 な 期 ら 診 な 断 い 、 の ス は テ 、 ロ 同 イ 側 ド 眼 治 が 療 失 が 明 必 す 要 る で 恐 あ れ （９ １ ０） ３） ２） １）文 岡 ２ 平 献 野 、 田 晴 ９ 幸 子 ∼ 一 、１ ９ 作 ︵ 慢 田 ２ 性 学 ０ 頭 ０ 痛 急 ２ の 性 ︶ 診 頭 断 痛 と の 初 診 期 断 対 と 応 初 、 期 痛 治 み 療 と 、 臨 痛 床 、 ： （９ １ １） み と 臨 床 、 ２ 、 ２ ∼ ８ ︵ ２ ０ ０ ２ ︶ ： Ishihara, T., et al. : Early diagnosis of vertebral dissecting aneurysm . A magnetic resonance angiography study. Int. Med., ： ４） 科 穂 、 積 ４ ８昭 、 則 ４ 、 １ 平 １ 田 ∼ 幸 ４ 一 １ ５ 髄 ︵ 液 ︵ １ 所 印 ９ 見 刷 ９ と 中 ８ 臨 ︶ ︶ 床 ︵ 特 ２ 徴 ０ 、 ０ 神 ２ 経 ︶ 内 ︵ 獨 協 医 科 大 学 こ と が 重 要 で あ ろ う 。 教 授 神 経 内 科 学 ︶ CLINICIAN ’02 NO. 514 34
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