肝細胞癌：血流画像診断による 病理・病態の解明とIVRへの応用 松 井 を る 導 た 入 め し に た１）経 が 動 、 脈 そ 性 の 門 大 脈 き 造 な 影 理 下 由 Ｃ は Ｔ 当 ︵ 時 Ｃ 行 Ｔ っ Ａ て Ｐ い ︶ 標 本 の 軟 線 撮 影 で 微 小 な 肝 癌 が バ リ ウ ム の 充 満 ら 注 入 し た バ リ ウ ム は 肝 癌 に は 全 く 流 入 せ ず 、 3 CLINICIAN ’08 NO. 566 た 実 験 的 肝 癌 に お け る 注 入 実 験 で あ る 。 門 脈 か 肝 癌 に 対 す る 選 択 的 動 脈 造 影 の 診 断 能 を 高 め 経 動 脈 性 門 脈 造 影 下 Ｃ Ｔ ︵ Ｃ Ｔ Ａ Ｐ ︶ の 導 入 以 下 に 概 説 す る 。 治 療 応 用 に つ い て 研 究 し て き た の で そ の 結 果 を の 血 行 動 態 と 病 理 ・ 病 態 と の 関 連 の 解 析 と そ の 筆 者 は 画 像 診 断 ・ Ｉ Ｖ Ｒ の 立 場 か ら 肝 ・ 肝 疾 患 し 複 雑 な 微 小 循 環 を 示 す こ と が 知 ら れ て い る 。 り 種 々 の 条 件 下 で こ れ ら が ダ イ ナ ミ ッ ク に 連 動 に 、 肝 動 脈 と 門 脈 間 に は 様 々 な 生 理 的 吻 合 が あ 肝 静 脈 に 還 流 す る 独 特 の 血 液 循 環 が あ る 。 さ ら 修 存 在 し こ れ ら が 毛 細 管 に 相 当 す る 類 洞 を 介 し て 肝 臓 に は 肝 動 脈 と 門 脈 の ２ 種 類 の 流 入 血 管 が は じ め に （１ ４ ５） す で に い く つ か の 同 様 の 報 告 は あ っ た の で あ る ・ て 門 い 脈 た と の の で 吻 、 合 密 の に 観 発 察 達 は し 衝 た 撃 Ｐ 的 Ｂ で Ｐ あ と っ そ た３）の ︵ 肝 無 動 論 脈 で 、 肝 動 脈 は 肝 類 洞 に 終 わ る も の と 漠 然 と 考 え 法 で 肝 内 微 小 血 管 鋳 型 標 本 を 観 察 し た 。 そ れ ま な 興 味 を 持 ち 、 ラ ッ ト や ウ サ ギ で 走 査 電 顕 の 手 と 考 え 報 告 し た 。 同 時 に こ の 微 小 血 管 系 に 大 き を 介 す る 動 脈 ・ 門 脈 間 の 代 償 的 血 流 増 加 で あ る 肝 癌 に 進 展 し た 。 血 流 画 像 と 組 織 お よ び 経 過 か を 行 っ た 。 こ の 結 節 が １ 年 後 に 典 型 的 な 多 血 性 な い し は 早 期 肝 細 胞 癌 と 考 え ら れ る ︶ 経 過 観 察 節 が 肝 癌 で あ る は ず は な く 、 ま た 生 検 で 再 生 結 者 さ ん に 認 め た 。 当 時 の 概 念 で は 、 こ う し た 結 脈 造 影 で 描 出 さ れ な い ２ # の 結 節 を 肝 硬 変 の 患 Ｔ Ａ Ｐ で 明 ら か に 門 脈 血 流 が 結 節 内 に 存 在 し 動 Ｐ を 導 入 し た 直 後 ︵ １ ９ ８ ０ 年 代 初 め ︶ に 、 Ｃ （１ ４ ６） 節 と 診 断 さ れ た た め ︵ 現 在 の 知 見 で は 境 界 病 変 脈 系 を 連 絡 す る 向 上 し た が 、 同 時 に 肝 動 脈 造 影 や ダ イ ナ ミ ッ ク Ｃ Ｔ Ａ Ｐ で 肝 癌 の 検 出 能 は 当 時 と し て は 著 し く Ｔ Ａ Ｐ の 有 効 性 が 容 易 に 想 像 さ れ た か ら で あ る 。 し た 肝 実 質 内 に 欠 損 域 と し て 明 瞭 に 描 出 さ れ Ｃ て 肝 い 腫 る４）瘍 。 血 流 を 直 接 観 察 し 、 画 像 と の 対 比 を 試 み 解 決 す る た め に 蛍 光 生 体 顕 微 鏡 を 用 い 肝 血 流 ・ が 生 じ 現 在 に 至 る ま で 続 い て い る 。 こ の 疑 問 を に 対 す る 肝 動 脈 血 流 " と は な に か ？ と い う 疑 問 よ う で あ る ︶ 。 こ の 鋳 型 標 本 の 観 察 で 、 ! 肝 類 洞 CLINICIAN ’08 NO. 566 4 画 像 上 明 ら か な 相 補 性 が 見 ら れ た の で あ る 。 そ よ う に 、 肝 癌 内 の 門 脈 血 流 欠 損 で あ る 。 Ｃ Ｔ Ａ Ｃ Ｔ Ａ Ｐ に よ る 肝 細 胞 癌 の 病 理 ・ 病 態 の 解 明 Ｃ Ｔ Ａ Ｐ で 肝 癌 の 検 出 を 行 う 基 礎 は 先 述 し た 域 動 性 脈 濃 血 染２）流 が ︶ 。 増 す 加 な し わ て ち い 、 る 門 こ 脈 と 血 を 流 見 と い 動 だ 脈 し 血 た 流 ︵ に 区 Ｃ Ｔ と の 対 比 で 肝 内 門 脈 血 流 の 低 下 し た 区 域 の の 原 因 と し て 、 文 献 的 考 察 か ら 、 肝 動 脈 ︵ 系 と 門 ︶ peribiliary vascular plexus PBP が 実 際 に 作 成 ・ 観 察 し た も の で の 知 識 は 別 物 の ス キ ャ ン 可 能 な Ｃ Ｔ が 導 入 さ れ れ ば 肝 動 脈 に 注 以 外 に 還 流 す る と こ ろ が 想 像 で き な い か ら で あ の か ？ と い う 点 で あ っ た 。 他 部 位 の 多 血 性 の 腫 き な 疑 問 の 一 つ は 、 な ぜ 肝 静 脈 が 描 出 さ れ な い こ へ と の が 流 明 入 ら に か よ と る な 阻 っ１０）血 た１１）効 。 果 増 強 に よ る も の で あ る の 流 出 系 を 介 す る 法 で あ る 亜 区 域 塞 栓 療 法 の 優 れ た 治 療 効 果 は こ ロ カ テ ー テ ル を 用 い た ピ ン ポ イ ン ト の 肝 癌 治 療 り 、 現 在 世 界 の 標 準 治 療 法 と な っ て い る マ イ ク 経 路 が 明 ら か と な っ た 。 わ れ わ れ が 開 発 に 携 わ の 周 辺 門 脈 ・ 類 洞 CLINICIAN ’08 NO. 566 肝 細 胞 癌 の 動 脈 造 影 診 断 に 携 わ る な か で の 大 亜 区 域 塞 栓 療 法 の 開 発 え る 影 響 や を 証 明 し た 。 ま た 、 こ の 流 出 静 脈 系 の 画 像 に 与 の 分 布 ・ 肝 細 胞 癌 の 進 展 の 腫 瘍 性 血 洞 と 周 辺 微 小 門 脈 枝 ・ 類 洞 と の 連 続 与 え た 。 明８）て や 重 Ｉ 要 Ｖ な Ｒ 知 治 見 療 と 法 な の っ 開 た 発 の に み 大 な き ら な ず イ 、 ン そ パ の ク 病 ト 態 を 解 こ の 知 見 は 早 期 肝 細 胞 癌 の 画 像 診 断 の 基 準 と し 画 内 像 血 的 行 、 基 支 礎 配 的 の に 変 検 化 討 " を が 行 強 い く そ 示 の 唆 概 さ 念 れ を 、 確 そ 立 の ） 後 し５ ６） た７）、 。 ら 、 ! 肝 細 胞 癌 の 多 段 階 発 癌 と そ れ に 伴 う 結 節 組 織 学 的 背 景 の 検 討 を す ぐ に 行 い 、 肝 細 胞 癌 内 流 多 出 血 血 性 流 肝 ︵ 癌 造 か 影 ら 剤 の ︶ 周 が 辺 見 微 事 小 に 門 描 脈 出 枝 さ ・ れ 肝 た９）類 。 洞 そ へ の の こ れ を 行 う と ︵ こ と で あ る 。 入 さ れ た 造 影 剤 の が 導 入 さ れ た の を 機 ︶ 、 に こ と で こ の 流 出 系 を 描 出 で き る は ず だ 、 と い う in vivo 瘍 で は そ の 流 出 静 脈 は 鮮 明 に 描 出 さ れ る か ら で Helical CT あ る 。 ! 多 血 性 肝 細 胞 癌 か ら の 流 出 血 流 は 周 辺 single−level dynamic CTHA 門 脈 な い し は 類 洞 に 還 流 す る " 、 と い う の が 当 Lipiodol 時 の 動 脈 造 影 像 か ら の 私 の 考 え で あ っ た 。 そ れ Lipiodol 5 っ た 。 私 に は 一 つ の ア イ デ ア が あ っ た 。 高 速 で で の 動 態 を 観 察 す る （１ ４ ７） ど 重 要 性 が な い と さ れ 、 関 心 が 持 た れ な か っ た を き た す こ と を 明 ら か に し た 。 臨 床 的 に ほ と ん ２） け る 局 所 脂 肪 肝 " 、 ! 肝 硬 変 例 に お け る 過 形 成 " ∼ ∼ （１ ４ ８） 非 脂 肪 肝 ︵ ︶ " 、 ! 非 脂 肪 肝 に お た こ う し た 領 域 に は 、 ! 脂 肪 肝 に お け る 局 所 的 れ て い る 静 脈 で あ る こ と が 明 ら か と な っ た 。 ま べ た と こ ろ 、 古 く か ら ! 副 門 脈 " と し て 記 載 さ が 直 接 こ の 部 に 流 入 す る こ と に 気 づ き 解 剖 を 調 ら の 静 脈 ︵ Ｃ Ｔ Ａ Ｐ で は 造 影 剤 が 還 流 し な い ︶ 解 で き な か っ た 。 動 脈 造 影 の 観 察 か ら 胃 小 弯 か 背 側 ︵ 方 形 葉 ︶ で あ っ た が そ の 理 由 が 永 い 間 理 な っ た 。 そ の 最 も 頻 度 が 高 い 部 位 の 一 つ が Ｓ ４ 受 け な い 部 位 が 存 在 す る こ と が 容 易 に 明 ら か と １）文 ︵ 感 る こ と 有 よ 献 金 じ こ れ し 用 る 肝 お Matsui, O., et al. : Dynamic sequential computed tomography during arterial portography in the detection of hepatic neoplasms. Radiology, 146, 721 727(1983) Matsui, O., et al. : Segmental staining on hepatic arteriography as a sign of intrahepatic portal vein obstruction. Radiology, 152, 601 606(1984) Demachi, H., Matsui, O., et al. : Scanning electron ３） 静 脈 系 の 意 義 を 明 ら か に し た 点 で 、 ま た 、 肝 内 focal spared area 明 門 ら 脈 か 血 に 行 し 異 た 常 点 と で 肝 嬉 実 し 質 い 性 知 変 見 化 で と あ の ２） っ１１３） 密 た１４）接 。 な ま 関 た 連 こ を 沢 大 学 医 学 部 附 属 病 院 教 授 放 射 線 科 ︶ て い る 。 と に 臨 床 医 学 研 究 者 と し て の 大 き な 喜 び を ら の 知 見 が 現 在 世 界 中 で 広 く 応 用 さ れ て い Ｃ Ｔ Ａ Ｐ で 肝 内 に は 門 脈 主 幹 か ら 門 脈 血 流 を Ｃ Ｔ Ａ Ｐ に よ る 門 脈 血 流 異 病 常 理 域 ・ の 病 態 の 解 明 可 能 に し た 。 れ ら の 変 化 と 類 似 す る 早 期 肝 細 胞 癌 と の 鑑 別 を CLINICIAN ’08 NO. 566 6 て 有 効 な Ｉ Ｖ Ｒ 治 療 の 開 発 を 行 っ て き た 。 で あ る こ と を 明 ら か に し 、 ま た そ れ を 基 礎 血 流 解 析 が そ の 病 理 ・ 病 態 の 診 断 に 極 め て 細 わ 胞 り 癌 に を 主 な 研 究 対 象 と し て 、 画 像 診 断 に microscopy of intrahepatic microvasculature casts following experimental hepatic artery embolization. Cardiovasc. Intervent. Radio., l14,158 162(1991) Liu, Y., et al. : Changes of intratumoral microvessels and blood perfusion during establishment of hepatic metastases in mice. Radiology, 243, 386 395(2007) Matsui, O., et al. : Benign and malignant nodules in the cirrhotic livers : Distinction based on blood supply. Radiology, 178, 493 497(1991) Ueda, K, Matsui, O., et al. : Vascular supply in adenomatous hyperplasia of the liver and hepatocellular carcinoma : A morphometric study. Human Pathology, 23, 619 626(1992) Hayashi, M., Matsui, O., et al. : Correlation between the blood supply and grade of malignancy of hepatocellular nodules associated with liver cirrhosis : evaluation by CT during intraarterial injection of contrast medium. Ueda, K., Matsui, O., et al. : Hypervascular hepatocellular carcinoma : evaluation of hemodynamics with dynamic CT during hepatic arteriography. Radiology, 206, 161 166(1998) Matsui, O., et al. : Small hepatocellular carcinoma : treatment with subsegmental transcatheter arterial embolization. Radiology, 188, 79 83(1993) Miyayama, S., Matsui, O., et al. : Ultraselective transcatheter arterial chemoembolization with a2−f tip microcatheter for small hepatocellular carcinomas : relationship between local tumor recurrence and visualization of the portal vein with iodized oil. J. Vasc. Interv. Radiol., 18, 365 376(2007) Matsui, O., et al. : Aberrant gastric venous drainage in cirrhotic livers : imaging findings in focal areas of liver parenchyma. Radiology, 197, 345 349(1995) Matsui, O., et al. : Focal sparing of segment IV in fatty livers shown by sonography and CT : correlation with aberrant gastric venous drainage. AJR, 164, 1137 1140 (1995) Matsui, O., et al. : Aberrant gastric venous drainage in cirrhotic livers : imaging findings in focal areas of liver parenchyma. Radiology, 197, 345 349(1995) （１ ４ ９） CLINICIAN ’08 NO. 566 7 ∼ ∼ ９） １ ０） １ １） ∼ ∼ ∼ ∼ ∼ ∼ １ ２） １ ３） １ ４） ∼ AJR, 172, 969 976(1999) Hayashi, M., Matsui, O., et al. : Progression to Hypervascular Hepatocellular Carcinoma : Correlation with Intranodular Blood Supply Evaluated with CT during Intraarterial Injection of Contrast Material. Radiology, 225, 143 149(2002) ∼ ４） ５） ６） ７） ８） ∼ ∼
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