治療支援としての画像診断 肝動脈化学塞栓療法と 手術支援画像 はじめに 宮 山 士 朗 最新の血管撮影装置 Ｃ アームにフラットパネルデテクタを搭載 肝動脈化学塞栓療法︵ transcatheter arterial che- した血管撮影装置の登場により、画質と機動性 moembolizationＴ ＡＣ Ｅ ︶は 手 術 不 能 な 肝 細胞癌に対する効果的な治療法として世界中で が格段に向上した。近年ではインターベンショ 向上してきている。本稿では最新の血管撮影装 手術支援画像の進歩に伴い、治療精度と成績は 広く行われており、デバイスや血管撮影装置と カーも被曝量の低減に力を注いでいる。現在わ を要する手技が安全に行えるように、どのメー ン自体が高度で複雑化する傾向にあり、長時間 では、Ｘ線出力系、受信系、画像 Clarity FD20 処理システムを一新し、それらを効果的に組み Allura- れわれが使用しているフィリップス社製 る。 置 と コ ー ン ビ ー ムＣ Ｔ︵ cone-beam CTＣ Ｂ ＣＴ︶によるＴＡＣＥ支援画像について概説す 合わせることで、従来の装置とほぼ同等の画質 を維持しながら、大幅な被曝線量の低減が可能 72 CLINICIAN Ê16 NO. 651 (878) − となった。ＴＡＣＥの際も被曝量は ％程度に 本邦ではＣＴと血管撮影装置を組み合わせた が様々な手技に使用さ interventional-CT system れ、治療精度や成績の向上に大きく貢献してき ＣＢＣＴ技術 り鮮明な透視像が得られている。 低減されているものの、従来の装置と比べてよ 50 自体が小さいなどの利点がある。 ＴＡＣＥ中のＣＢＣＴ画像 現在われわれは、ＴＡＣＥの際に経動脈性門脈 造影下ＣＢＣＴ︵ CBCT during arterioportography ＣＢＣＴＡＰ︶と肝動脈造影下ＣＢＣＴ︵ CBCT during hepatic arteriographyＣＢＣＴＨＡ︶ある いは肝外側副路などからの動脈造影下ＣＢＣＴ た。しかし、装置自体が大きく高価であるため、 ︵ CBCT during arteriographyＣＢＣＴＡ︶をほ ぼ全例で施行している。抗癌剤とヨード化ケシ油 の画質が飛躍的に向上し、主にＴＡＣＥの支援 Ｃ アームを回転させながら撮影するＣＢＣＴ フトウエアの導入後は必要時にのみ施行している。 ョン動注後ＣＢＣＴは、後述するＴＡＣＥ支援ソ 脂肪酸エチルエステル︵リピオドール︶のエマルジ 広く普及するには至っていない。その一方で、 画像として広く用いられるようになってきてい ® 3) 4) 5) ∼ であるコロナ濃染が高率に描出でき、多血性偽 社製 マ3トリックスでの画像再構成時間は約３秒 382 である。ＣＢＣＴには通常のＣＴと比較して画 病変との鑑別や治療安全域の設定に役立つ。Ｔ 4) 相を撮影することで、肝細胞癌に特徴的な所見 質がやや不良で撮像範囲が小さいなどの欠点が 30 ＡＣＥ手技にＣＢＣＴを導入することで、血管 は、スキャン時間は５・２秒で、 XperCT る。現在われわれが使用しているフィリップス また現在の装置では２相撮影も可能であり、 ＣＢＣＴＨＡやＣＢＣＴＡの撮影 秒後に第２ 2) あるものの、被曝が少なく、撮影が簡便で装置 2) (879) CLINICIAN Ê16 NO. 651 73 1) − 9) 造影で描出されない腫瘍が治療可能となるだけ である。作成した仮想ターゲットはＣＢＣＴＨ Ａの第２相、ＭＲＩなどの他の画像も利用可能 管像に自動的に投影される。 ＡやＣＢＣＴＡの第１相から作成された３Ｄ血 でなく、局所効果や予後の向上が得られる。 6) 7) 支援ソフトウエアが市販されているが、使い勝 いる。現在、複数の装置メーカーからＴＡＣＥ 発され、腫瘍栄養血管の自動解析に応用されて こともでき、ＣＢＣＴあるいは３Ｄ血管像上で 度解析を行う。また栄養血管は手動で追加する 場合には、ターゲットを少し大きくした後に再 ラー表示される。もし栄養血管が検出されない 10 操作は簡単で、まずＣＢＣＴＨＡあるいはＣ ＢＣＴＡ上で腫瘍を同定し、それに治療安全域 Ｃ アームの回転や視野サイズの変更にも追従 Ｄ血管像は３Ｄロードマップとしても使用でき、 ＣＢＣＴＡＰやＣＢＣＴＨＡあるいはＣＢＣＴ ーゲットを作成する。なお、腫瘍の同定には、 ㎜ とするが状況により調節︶を加えた仮想タ 25 する。 − 度である。また栄養血管がカラー表示された３ ︵ ㎜ 未満の腫瘍で５㎜ 、 ㎜ 以上のものでは ＴＡ撮影開始から解析終了までの時間は２分程 腫瘍に向かう血管を指定すると３Ｄ血管像上に が使用しているフィリップス社製 EmboGuide では、最大 個までの腫瘍の栄養血管を同時に 追加表示される。ＣＢＣＴＨＡあるいはＣＢＣ 手や性能は装置によって異なる。現在われわれ ３Ｄ︶デ ＣＢＣＴの三次元︵ 3-dimensional 次に３Ｄ血管像上で血管の追跡開始位置を決 め解析ボタンを押すと、すべての栄養血管がカ ータから血管の連続性を自動追跡する手法が開 ＴＡＣＥ支援ソフトウエア 5) 解析可能である。 8) 74 CLINICIAN Ê16 NO. 651 (880) 10 25 ＣＢＣＴ、ＴＡＣＥ支援ソフトウエアの性能 図に超選択的ＴＡＣＥ手技と手術支援画像を 示す。われわれの以前の検討では、術前のＣＴ できる可能性がある。 ＴＡＣＥ支援ソフトウエアの導入効果 ＴＡＣＥ支援ソフトウエアの導入により、被 やＭＲＩで指摘されたが血管造影で描出できな 曝量や造影剤使用量の減少と手技時間の短縮が い小病変が、ＣＢＣＴを組み合わせて施行する 病変が検出されることもしばしば経験する。 中のＣＢＣＴで、術前には指摘されていない小 ことですべて同定可能であった。またＴＡＣＥ 入に時間を割くことが可能となる。特に選択の ータに任せることで、術者はＴＡＣＥ手技のな 要とする栄養血管の同定という作業をコンピュ 得られるだけでなく、多くの時間と集中力を必 8) 75 かで最も重要な栄養血管の選択と塞栓物質の注 ５㎝ 以下の小肝癌︵平均腫瘍径１・７㎝ ︶に おける亜々区域枝レベルでの栄養血管の検出率 必要なすべての血管が一度に把握できることで、 5) は ％で、新病変では ％、再発病変では ％ 90 不明瞭な腫瘍の ％で栄養血管の同定が可能で Ｅの際にも有用であり、血管造影で栄養血管が Ｅ支援ソフトウエアは肝外側副路からのＴＡＣ ーゲットを設定することで、非標的塞栓を回避 される腫瘍では、治療安全域を含めずに仮想タ あった。特に胃、大腸、胆嚢動脈などから栄養 96 滑なチーム医療の実践に大いに役立つ。 の進行状況やエンドポイントが明確となり、円 診療放射線技師が情報を共有することで、手技 襲度が調節可能となる。さらに、医師、看護師、 ゲットのサイズを変更することで、根治度と侵 2 ︶ 。 栄養血管の塞栓順序を含めた治療計画が容易と と、新病変で有意に高かった︵ p=0.0016, χ test 一方、偽陽性は８％に認められた。またＴＡＣ なる。また患者背景や腫瘍の状況に応じてター 85 (881) CLINICIAN Ê16 NO. 651 75 9) 超選択的 TACE と手術支援画像 A B C D A． CBCTAP。右葉と左葉の境界部に 4 cm 大の腫瘍を認める。 B． CBCTHA 第 1 相。明瞭な腫瘍濃染を認める。 C． CBCTHA 第 2 相。明瞭なコロナ濃染を認める。 D．総肝動脈造影。明瞭な腫瘍濃染を認めるが、血管の重なりのためにすべての栄養血管を 同定することは困難である。 (882) CLINICIAN Ê16 NO. 651 76 E F G H E． EmboGuide 画像。 4 本の栄養血管が同定された（図 D の矢頭） 。まず選択が難しそうな 尾状葉枝を最初に塞栓した後に、遠位より分岐するものから順に塞栓する方針とした。 F．尾状葉枝 TACE 時のスポット撮影（図 E の赤色の血管） 。 G． A 8 の 1 枝の TACE 時のスポット撮影（図 E の青色の血管） 。 H．別の A 8 の 1 枝の TACE 時のスポット撮影（右前斜位、図 E の黄緑の血管）。 77 CLINICIAN Ê16 NO. 651 (883) I J K I ． A 4 の TACE 時のスポット撮影（図 E の緑色の血管） 。 J ． 1 週間後の単純 CT。腫瘍は良好に塞 栓されている。 K． 1 年10カ月後の動脈優位相 CT。腫瘍 は縮小し、明らかな再発を認めない。 （筆者提供画像） (884) CLINICIAN Ê16 NO. 651 78 おわりに 血管撮影装置とＣＢＣＴ技術の進歩は、ＴＡ ＣＥ治療の精度や成績の向上のみならず、ＴＡ ＣＥの適応やワークフロー自体も変革させつつ ある。現在さらに多機能なＴＡＣＥ支援ソフト ウエアの開発も進んでおり、今後の発展に大い に期待したい。 ︵福井県済生会病院 画像診断センター 中央放射線診断部 部長・ 放射線科 主任部長︶ の開発とその Interventional-CT system 有用性、映像情報、 、 ∼ ︵１９９４︶ 文献 荒井保明ら 61 Hirota S, et al : Cone-beam CT with flat-panel-detector digital angiography system : early experience in 57 abdominal interventional procedures. Cardiovasc Intervent Radiol, 29, 1034-1038 (2006) Miyayama S, et al : Efficacy of cone-beam computed tomography during transcatheter arterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma. Jpn J Radiol, 29, 371-377 (2011) Miyayama S, et al : Detection of corona enhancement of hypervascular hepatocellular carcinoma by C-arm dual-phase cone-beam CT during hepatic arteriography. Cardiovasc Intervent Radiol, 34, 81-86 (2011) Miyayama S, et al : Usefulness of cone-beam computed tomography during ultraselective transcatheter arterial chemoembolization for small hepatocellular carcinomas that cannot be demonstrated on angiography. Cardiovasc Intervent Radiol, 32, 255-264 (2009) Miyayama S, et al : Comparison of local control in transcatheter arterial chemoembolization of hepatocellular carcinoma ≤6 cm with or without intraprocedural monitoring of the embolized area using cone-beam computed tomography. Cardiovasc Intervent Radiol, 37, 388-395 (2014) 4) Iwazawa J, et al : Survival after C-arm CT-assisted chemoembolization of unresectable hepatocellular carcinoma. Eur J Radiol, 81, 3985-3992 (2012) Miyayama S, et al : Ultraselective transcatheter arterial chemoembolization for small hepatocellular carcinoma (885) CLINICIAN Ê16 NO. 651 79 26 5) 6) 7) 8) 1) 2) 3) 80 CLINICIAN Ê16 NO. 651 (886) guided by automated tumor-feeders detection software : technical success and short-term tumor response. Abdom Imaging, 39, 645-656 (2014) Miyayama S, et al : Efficacy of automated tumor-feeder detection software using cone-beam computed tomography technology in transarterial embolization through extrahepatic collateral vessels for malignant hepatic tumors. Hepatol Res, 46, 166-173 (2016) 9)
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