機械器具調書

別表（第18条関係）
機　械　器　具　調　書
申請・届出のために来庁する日付
種　別
管の切断用の機械工具
管の加工用の機械工具
接合用の機械工具
水圧テストポンプ
名　称
形式、性能
平成○○年○○月○○日
数量
○○○○○○
○○○○○○
○○
○○○○○○
○○○○○○
○○
○○○○○○
○○○○○○
○○
○○○○○○
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○○
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○○
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○○○○○○
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○○○○○○
○○○○○○
○○
「管の切断用の機械工具」
「管の加工用の機械工具」
「接合用の機械工具」
「水圧テストポンプ」
備　考
各工具、数量は１以上必要です。
(注）１.　種別の欄には、「管の切断用の機械工具」、「管の加工用の機械工具」、「接合用の
機械工具」、「水圧テストポンプ」の別を記入すること。
２.　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。

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