第5号様式(第9条関係) 公共下水道使用(開始・休止・廃止・再開)届出書 平成 出水市長 年 月 様 使用者 住 所 ふりがな 氏 名 印 電話 次のとおり下水道の使用等についてお届けします。 申 請 区 分 使用(開始・休止・廃止・再開) 設 置 場 所 出水市 開 始 等 年 月 日 平成 年 月 日 用 水 源 の 種 別 上水道、井戸、上水道井戸併用、その他 使 用 目 的 家事、官公庁、学校、工場、病院、公衆浴場、その他 排 除 汚 水 量 下水道使用番号 備考 日 月 平 均 立方メートル 使用人員 人 区 排水設備 番 号 第 号
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