様式第19号(第24条関係)
工
事
変
更
請
書
年
安中市長
月
日
様
住
所
氏
名
受注者
印
次のとおり契約を変更して、施工の履行を請けます。
工
事
工
原
代
変
増
変
代
変
名
事
契
更
場
約
金
請
所
請
負
代
減
更
更
後
金
工
請
事
内
負
円
額 （うち取引に係る消費税及び地方消費税の額
円）
金
円
額 （うち取引に係る消費税及び地方消費税の額
円）
負
円
額 （うち取引に係る消費税及び地方消費税の額
円）
容 別冊変更設計書のとおり
着
工
年
月
日
完
成
年
月
日
着
工
年
月
日
完
成
年
月
日
他
年
月
日契約の原契約の条項のとおり
変更前工期
変更後工期
そ
の
(うち取引に係る消費税
円)は、受注者が課税業者である場合に記入する。