Symposium：第 46 回埼玉不整脈ペーシング研究会 ●一般演題 Bipolar Ablation により治療し得た 心室中隔基部起源心室頻拍の 1 例 さいたま赤十字病院 羽生総合病院循環器科 筑波大学医学医療系循環器内科 林 渡 根 松 鈴 野 洋 介・新 田 辺 敬 太・平 尾 木 謙・林 村 穣・淺 川 木健司 上昭彦 順 龍 達 喜 一・岩 崎 司・李 基鎬 彦・稲 村 幸 洋・鈴 木 雅 仁 哉・佐 藤 明・大 和 恒 博 裕 50％），局所異常は認められなかった。その他器 はじめに 近年，通常の高周波アブレーションでは治療 質的心疾患はなし。 困難な心室中隔深部に起源を持つ心室頻拍 （VT） に対して 2 本のイリゲーションカテーテル 冠動脈造影検査：ステント内含め狭窄病変 はなし。 を用いた bipolar ablation により治療に成功でき る可能性があることが報告されている 1）。 当院においても心内膜側および心外膜側か らの通電で停止に至らなかった心室中隔起源の VT に対して bipolar ablation により停止に成功 した症例を経験したため報告する。 2 経 過 a）1st session まず心内膜側からのアプローチでカテーテ ルアブレーションを施行した。左室造影を行っ たところ下壁中隔側において無収縮領域を認め た。同部位の近傍をカテーテルで mapping した 1 症 ところ心室中隔基部から巣状に広がるパターン 例 56 歳，男性。 を示し （図 2a） ，QRS から 40msec ほどの先行を 主訴：動悸。 現病歴：50 歳時に急性下壁心筋梗塞を発症 し PCI 治療をされ近医通院中であった。56 歳時 に動悸を自覚し心電図で心室頻拍（VT）を認め たためカテーテルアブレーション施行目的に当 院紹介となった。 心電図：洞調律時，心拍数 80/ 分，完全右脚 ブロック＋左脚前枝ブロック （図 1a） 。VT，心 拍数 170/ 分，上方軸，左脚ブロックパターン （図 1b）。 心エコー：全周性に軽度の壁運動低下 （EF 認めた（図 2b） 。pace mapping の一致率は悪い ものの同部位への通電により 13 秒で VT の停止 に至った。周囲の通電と近傍となる中心静脈か らの通電を行った。特に中心静脈では左室内に 比較して同様の最早期であり pace mapping も より一致を認めた。最終的に誘発不能をエンド ポイントとして終了となった。 b）2nd session 退院 2 週間後に VT 再発あり 2nd session を施 行する方針とした。前回 MCV において pace mapping がより一致を認めたため心外膜側から Yosuke Hayashi, et al.：A case of bipolar ablation effective for ventricular tachycardia from postero – septum relating with myocardial infarction 1160 Therapeutic Research vol. 36 no. 12 2015 Symposium：第 46 回埼玉不整脈ペーシング研究会 a） b） V1 I II III I V1 V2 II V2 V3 III V3 aVR aVR V4 V4 aVL aVL V5 V5 aVF aVF V6 V6 図 1 洞調律時（a）と VT 時（b） Ⅰ Ⅱ V1 V4 MCV ABLuni ABL1 2 40msec ABL3 4 図 2a 左室内における activation mapping のアプローチでカテーテルアブレーションを施 行した。前回通電した部位近傍において心外膜 側においても巣状に広がるパターンを認めたも のの局所電位は dull であり （図 3） ，最終的に通 電は無効に終わった。抗不整脈薬を導入として 経過観察の方針となった。 図 2b 心内膜側における mapping MCV：middle cardiac vein, ABL：ablation cathetervein, ABL：ablation catheter た。これまでの結果から各心腔からのアプロー チでは通電しきれない中隔深部に起源をもつこ とが考えられたため bipolar ablation を行う方針 とした。右室・左室それぞれにイリゲーション カ テ ー テ ル を 留 置 し，そ れ ぞ れ の 部 位 か ら entrainment を行ったところ右室で concelaed c）3rd session entrainment を認めたため（図 4a），同部位とそ 抗不整脈薬導入後も VT 改善なく頻回に発作 の対側となる左室中隔から bipolar ablation を施 が出現するため半年後に 3rd session を施行し 行した（図4b）。通電後23秒でaccelerationを伴っ Therapeutic Research vol. 36 no. 12 2015 1161 Symposium：第 46 回埼玉不整脈ペーシング研究会 Ⅰ Ⅱ V1 V4 MCV ABLuni ABL1 2 50msec 図 3 心外膜側における activation mapping MCV：middle cardiac vein, ABL：ablation catheter ABL3 4 A B Ⅰ Ⅱ V1 Ⅰ Ⅱ V1 His His ABL1 2 ABL1 2 ABL3 4 MAP1 2 MAP3 4 508msec ABL3 4 458msec 430msec MAP1 2 MAP3 4 430msec 図 4a 頻拍周期 450msec の VT に対して右室（A）および左室（B）からそれぞれ 430msec の pacing を行い post pacing inter val を測定 図 4b 右室および左室それぞれからイリゲーションカテーテルで中隔をは さむ形で留置 1162 Therapeutic Research vol. 36 no. 12 2015 Symposium：第 46 回埼玉不整脈ペーシング研究会 て停止に至った。impedance は 40Ω の低下を認 ablation で貫壁性の効果を得られることが報告 めた。周囲の通電追加を行い誘発不能となり終 されており 1），本症例のように心内膜側・心外 了となった。その後 12 ヵ月のフォローをする 膜側それぞれからの通電で治療困難である症例 も VT の再発は認められていない。 に対しては bipolar ablation が有効となる可能性 がある。 3 考 察 文 中隔を起源とする VT に対するアブレーショ ンでは誘発不能に至らない症例が 44％程度あ ると報告されている 。そうした症例の要因の 2） 一つとして中隔深部に起源をもつことから通常 の高周波アブレーションでは有効通電とならな いことが指摘されている 3）。in vivo ではあるが， 献 1） Korth J, Dukkipati S, Miller M, et al, Heart Rhythm 2012;9:1932 – 41. 2） Haqqani HM, Tschabr unn CM, Tzou WS, et al. Heart Rhythm 2011;8:1169 – 76. 3） Nagashima K, Watanabe I, Okumura Y, et al. Circ J 2011;75:565 – 70. 通常の高周波アブレーションと比較してbipolar Therapeutic Research vol. 36 no. 12 2015 1163
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