食物アレルギーとエピペン注～学校薬剤師としての取り組み～平成25年11月16日（土）平成２５年度北海道学校薬剤師（羽幌）大会苫小牧市学校薬剤師会会長木村春樹エピペンに関する動向年月動向２００３．８「エピペン注０．３㎎」発売（効能・効果：蜂毒）２００５．３「エピペン注０．３㎎」効能・効果追加：食物及び薬物など「エピペン注０．１５㎎」発売（効能・効果：蜂毒、食物及び薬物など）２００５．４「食物アレルギーによるアナフィラキシー学校対応マニュアル」小・中学校編２００８．３緊急時には、本人に代わって教職員によるエピペン使用を認める。（厚生労働省・文部科学省）２００９．３救命救急士によるエピペン使用を認める。（厚生労働省）２０１１．３「保育所におけるアレルギー対応ガイドライン」（厚生労働省）２０１１．９日本で初めてアナフィラキシー補助治療剤として保険適用２０１２．４新しいデザインのエピペンが発売２０１２．１１２０１３．７マイラン製薬㈱からファイザー㈱へ製造販売承認を承継日本小児アレルギー学会「一般向けエピペンの適応」発表アレルギー対策基本法案（概要）  基本理念：総合的な施策による生活環境の改善や、居住地域に関係なく適切な医療を受けられる体制づくり。国に対しては、対策を進めるための基本指針の策定を義務付け、策定の際は関係者で構成される協議会の意見を厚生労働相が聞くものとする。指針は5年ごとに見直す。都道府県については対策の推進に関する計画を「策定できる」とした。基本的施策：学校の教職員などに対する研修機会の確保や、患者・家族への相談体制の整備を要請。大気汚染の防止や森林の適正な整備、食品表示の充実など、省庁を超えた対策も進めていく。専門医のほか、専門的な知識・技能を持つ保健師、助産師、栄養士、調理師などの育成にも取り組むとした。医療機関の整備、研究の促進と成果の活用、治療薬などの早期承認に向けた環境の整備なども盛り込んだ。新聞報道給食での最近のアレルギー事故２００８年１０月：横浜市小学校卵アレルギー：卵白入りちくわで１３人が嘔吐・腹痛２００８年１１月：仙台市小学校小麦アレルギー：スパゲティで１人が腹痛・呼吸困難２００８年１２月：仙台市小学校小麦アレルギー：非対応給食でじんましん２０１１年１月：岡山県津山市中学校ピーナツアレルギー：バンバンジー嘔吐・呼吸困難２０１１年３月：高知市小学校小麦アレルギー：１人が小麦入りデザート嘔吐症状２０１２年７月：島根県益田市小学校卵アレルギー：２人が卵入りプリンで体調不良２０１２年９月：調布市小学校卵アレルギー：１人がオムレツで咳き込むな苫小牧市学校薬剤師会の動き平成２４年４月：担当校で養護教諭から相談平成２４年６月：養護教員との連絡協議会で提言平成２５年３月：市内の小学校よりエピペン注の相談平成２５年４月：養護教諭会よりエピペンについての講演依頼～エピペン注トレーナーの収集開始～平成２５年５月：教育長との面談の際、食物アレルギー対策について提言及び実態調査の依頼平成２５年６月：「エピペン注」持参者数の調査結果報告平成２５年７月：苫小牧教育委員会において食物アレルギー対策マニュアル作成開始の連絡と協力苫小牧市における「エピペン注」所持の児童・生徒数エピペン所持％今後予想？％小学校４名０．０４２％１３名０．１４％中学校２名０．０３５％８名０．１４％計６名０．０４０％２１名苫小牧市の児童・生徒数（平成２４年度）小学校（２４校）：９，４６１名中学校（１５校）：５，６３７名 ※文部科学省（２００４～０５年）調査では（１２８０万人）食物アレルギーを持つ２．６％アナフィラキシーを持つ０．１４％苫小牧市民薬局における「エピペン注」調剤動向平成２０年～２５年１０月平成２３年９月：保険適用開始平成２５年の小児の年齢構成：２、４、６、７、８、８、９、１１、１３、１４、１５歳成人の年齢構成：１７歳 ※赤字は継続の人延べ人数小児成人 7 アレルゲンは？（薬歴より）年齢アレルゲンなど２小麦、牛乳４卵、牛乳他多数６卵、落花生、小麦・鮭・イクラ・トウモロコシ・小松菜・鱈・鶏肉・柿・巨峰・生のリンゴ７そば８不明８卵９牛乳・桃など（タミフル）（ただし、エンテロノンＲは可）１１ハウスダスト、ダニ、イヌ、ネコ１３不明１４不明（生の魚の可能性）１５米、大豆、そば、小麦、牛乳、卵白１７不明（喘息） 8 調査期間中に医療機関を受診した患者数（即時型食物アレルギーで食後６０分以内）０歳：１２７０例（３２．７％）０～１歳：５０．７％～４才：７０．７％２０歳以上の成人：９．４％ 9 全年齢における原因食物 10 （Ｈ14・17年度厚生労働科学研究報告より）年齢別主な原因食物 0歳Ｎ=1270 1歳Ｎ=699 2、3歳Ｎ=594 4-6歳Ｎ=454 7-19歳Ｎ=499 20歳以上Ｎ=366 No.1 鶏卵 62％鶏卵 45％鶏卵 30％鶏卵 23％甲殻類 16％甲殻類 18％ No.2 乳製品 20％乳製品 16％乳製品 20％乳製品 19％鶏卵 15％小麦 15％ No.3 小麦 7％小麦 7％小麦 8％甲殻類 9％ソバ 11％果実 13％魚卵 7％ピーナッツ 5％果実 9％小麦 10％魚 11％甲殻類 5％ピーナッツ 6％果実 9％ソバ 7％果実 5％ソバ 6％乳製品 8％鶏卵 7％ 71％ 11 小麦 5％ 66％魚 7％ 61％ 64％ No.4 No.5 小計 89％ 80％（Ｈ14・17年度厚生労働科学研究報告より）新しいタイプの食物アレルギー  口腔アレルギー全ての年齢にありますが、成人女性に多いとされます。アレルゲンは、果物（キウイ、メロン、モモ、リンゴ、パイナップル等）、あるいはトマトなどの野菜。症状は口腔だけですが、ショックを起こすことともある。花粉症との関連が疑われている。  食物依存性運動誘発アナフィラキシー特定の食物と運動の組み合わせで起こるアレルギーのこと。（小麦、甲殻類、魚介類）原因はよくわかっていませんが、食後に運動すること消化吸収に影響を与え、抗原が吸収されることが関係しているとも考えらている。 12 あらためてエピペンとは・・  食物・薬物アレルギー、蜂毒によるアナフィラキシー症状を緩和するために自己注射する補助治療剤  アナフィラキシー発現時の治療に用いられるエピネフリン（アドレナリン）が入っている処方されている人  過去に食物により重篤なアナフィラキシー反応を起こしたことがある方  医師により重篤なアナフィラキシー反応が起きる可能性が高いと判断された方  アナフィラキシー症状が起きても直ちに医療機関で治療を受けることができない状況の方エピペン処方時の留意事項  2011年9月より健康保険の適応となっている。  処方できる医師：あらかじめ講習を受け、登録された医師  患者自身や保護者が使用する自己注射である。患者が注射できないときは、代わりに園・学校の教員が注射してもよい。その場合、医師法などには抵触しない。  適応：アナフィラキシーの既往orアナフィラキシーのリスクが高い患者  製剤の選択：体重15㎏以上30㎏未満では0.15㎎、30㎏以上では0.3 ㎎製剤  医師は指導をしっかり実施し、確認と同意を文書にする。 ※ 処方医登録確認ｏｒ各種情報は、適エピ正ペン使注用射液のための理解確認事項適正使用同意書指導のポイント（処方医）アナフィラキシーの初期症状（しびれ感、違和感、口唇の浮腫、気分不快、吐気、嘔吐、腹痛、蕁麻疹、咳き込みなど）からアナフィラキシーショックまで重症度症状を説明する。症状は進行性であり、初期症状から急速に悪化することがある。特に、アナフィラキシーの既往がある患者は初期症状を察知することが大切である。 2. 大腿部の前外側に筋肉注射する。緊急時には衣服の上からでも注射可能。 3. 注射後は直ちに医療機関を受診する（救急車の要請も検討） 4. １回使用するとニードルカバーが伸びて二度と使えない。 5. 安全キャップをはずすと予期せぬ作動をする恐れがある。注射を必要とする時まで、絶対に安全キャップをはずさない。 6. 誤注射を防止するため、指または手をオレンジ色の先端に当てない。誤注射した場合は医療機関で適切な処置を受ける。 7. 期限切れ、または使用後の製剤は、家庭で破棄せず、医療機関に届ける。 1. 調剤時のポイント（薬剤師）  在庫困難、登録医の確認作業等でお薬を渡すまで、日数を要する旨の説明。  使用後・使用期限切れの現物を医療廃棄物として処方医師に渡す旨の説明。（葉書による登録）  使用について（医師から説明されたかを確認する）  医師からアナフィラキシーの症状、使い方、使うタイミング等十分な説明がなされたか確認する。  使い方を練習しておく旨の説明。  使用後は、必ず医療機関で処置してもらう旨の説明（エピペンはあくまで補助治療薬）調剤時のポイント（薬剤師）続  保管について１、必要事項を記入した連絡シールを携帯ケースに添付する。２、保管方法：アドレナリンは光で分解しやすいので必ず携帯用ケースに入れ、直射日光や高温をさける（ダッシュボードなど）１５～３０℃が望ましいため、冷蔵庫には入れないこと  副作用について医師処方時の確認事項として、副作用等を処方医が同意書エピペンは２種類 0.15mg （体重１５～３０㎏が目安） 0.3mg （体重３０㎏以上が目安）オレンジ色の先端を太ももの前外側に強く押し付けるだけで、バネの力で一定量（約0.15㎎ないし0.3㎎）の薬液が筋肉内に注射されるファイザー株式会社ホームページより構造ファイザー株式会社ホームページより使うタイミング  皮膚、粘膜症状が拡大傾向にある  皮膚、粘膜症状以外に咳嗽、声が出にくい、呼吸困難、喘鳴等の症状が出現したときアナフィラキシーショック症状が出る前にすみやかに使用すること（事前に、本人・保護者・主治医などと確認をすることが必要）アナフィラキシー症状のグレード「保育所におけるアレルギー対応ガイドライン」より一般向けエピペン®の適応（日本小児アレルギー学会）エピペン®が処方されている患者でアナフィラキシーショックを疑う場合、下記の症状が一つでもあれば使用すべきである。消化器の症状・繰り返し吐き続ける・持続する強い（がまんできない）おなかの痛み・のどや胸が締め付けられる・声がかすれる・犬が吠えるような咳・持続する強い咳込み・ゼーゼーする呼吸・息がしにくい・唇や爪が青白い・脈を触れにくい・不規則・意識がもうろうとしている・ぐったりしている呼吸器の症状全身の症状・尿や便を漏らす当学会としてエピペン®の適応の患者さん・保護者の方への説明、今後作成される保育所（園）・幼稚園・学校などのアレルギー・アナフィラキシー対応のガイドライン、マニュアルはすべてこれに準拠することを基本とします。 2013年7月アナフィラキシー発症時の対応フロー異常に気づく（発見者） ●応援を呼ぶ ●異常を示す症状皮膚粘膜症状：じんましん。かゆみ、目の充血呼吸器症状：咳、ゼーゼー、ヒューヒュー、呼吸困難消化器症状：吐気、嘔吐、腹痛アナフィラキシーショック：血圧低下、頻脈、意識障害・消失発見者及び応援にかけつけた養護教諭などの教職員 ●意識があるか？あり緊急常備薬（抗ヒスタミン剤、抗アレルギー剤、ステロイドなど）があれば内服し、症状観察なし ●119番通報 ●エピペンの注射 ●ＡＥＤの準備 ●一次救命処置・気道確保 ※自発呼吸がない、心停止もしくは心停止の疑いがある場合・心臓マッサージ・人工呼吸・ＡＥＤの使用 ●状態の把握・意識状態、呼吸、心拍数・症状、経過の把握症状は分単位で急速に進行することが多く、最低１時間は目を離さないようにする。 ●応急処置事前に決められた指示に基づくエピペンが処方されてる場合は、使用する環境を整えるエピペンが医師から認められてる場合は、自己注射する。エピペンは、アナフィラキシーの補助治療剤であり、呼吸困難などの呼吸器症状が出現したら、すぐに使用すべき。 ●救急車要請の目安・アナフィラキシーの症状はある・食物アレルギーで呼吸症状がある・エピペンを使用した場合・主治医、学校医、保護者からの要請救急隊へのバトンタッチ校長・教頭等 ●緊急時の対応 1.対応者への指示 2.救急車要請の判断 3.緊急時連絡先への連絡・相談 4.保護者への連絡周囲の教職員 1.観察者とともに応急処置に参加 2.症状の記録 3.周囲の子供の管理 4.救急隊の誘導など ※原因となるアレルゲンや状況を正確に伝える。札幌市教育委員会アレルギー疾患対応マニュアルより苫小牧市教育研究大会養護教諭部会平成２５年１１月６日（水）使い方の具体的留意点（１）  オレンジ色の部分を強く推すことで、針が出て薬液が注入される。  青いキャップをとらないと出ない。  キャップを外すときのミスとしては～キャップを外した後、逆さに持ち替えることがあり、薬液が出ない。あるいは親指でオレンジ色部分を押さえていると、針が指を貫くことになる。エピペンは初めから（利き手でグー）で持つようにする 27 使い方の具体的留意点（２）  注射する場所大腿部の外側の上４分の１程度部分で、手をそのまま下におろした辺りがよい。筋肉注射なので、筋肉が多く、骨までも遠く、太い血管や神経はかなり内側を走っているため。振り下ろす必要はなく、打とうと思うところまで先端を持っていき、バチッと音がするまで押し込む。着衣のままでよく、消毒の必要もない 28 使い方の具体的留意点（３）  エピペンを押し込むと強力なバネが伸びるので、間隔が手に伝わる。  その状態で３秒から１０秒保って、ゆっくり垂直にエピペンを抜く。  アナフィラキシーショックでも、痛みには反応するので、注射するときは、必ず声をかけ、別のスタッフが患者を抑えるようにするのがよい。  抜いた後は、２０～３０秒ほど注射部位をよく揉む。 29 使い方のまとめ・・・  実際の行動 ①本人の所持しているエピペンを取り出す透明な容器から取り出す。 ②青い安全キャップをはずす利き手でグー握り。逆手で青キャップ。 ③そのまま大腿部外側に打つムニューではなく、ガチッと。数秒そのまま。衣服の上からでＯＫ。しばらく揉む。 30 エピペントレーナー入手（１）エピペントレーナー入手（２）最後に・・・・・学校給食の対応（除去食など）意識改革管理職・現場職員の危機管理、当事者意識環境整備管理職・現場職員の知識と能力を高めるマニュアル作成シミュレーションの実施マニュアル化することでの知識・能力の実践定期的なシミュレートで突発的な事故に対応 33