健康保険被保険者療養費支給申請書被扶養者中国電力健康保険組合（あんま・マッサージ用）常務理事事務長担当健保提出日平成年月日保険証の記号・番号電話番号 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 被保険者の氏名 ― （） − ※日中連絡可能な番号 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 被保険者記入欄療養を受けた者の氏名・生年月日等生年月日昭和平成氏名年齢年月日発症又は負傷の年月日（療養開始日）傷病名平成年月日第三者行為によるものですか発症・負傷の原因及び経過０：いいえ１：はい日数自：平成年月日療養の期間（支給期間）同意記録被保険者との歳続柄至：平成年月日同意医師の氏名所在地施術に要した費用の額日円傷病名同意年月日要加療期間年月日施術期間初療年月日年月日実日数年月日 ∼ 年月日日新規・継続躯幹右上肢左上肢右下肢左下肢月回＝回＝回＝回＝回＝円円円円円回＝円円× 回＝円円× 回＝円円× 回＝円円× 回＝円円× 円× 円× 円× 円× 円× ッー施術日肢× 円１２３４５６７８９ 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 施上記のとおり施術を行い，その費用を領収しました。術あんま師，マッサージ師住所証明免許登録番号欄氏名健保記入欄施術区分支給回数治癒･中止摘要傷病名又は症状マッサージあ施んま術師変形徒手矯正術・内マ容温罨法サ欄ジ温罨法・電気光線器具師往療料２ｋｍまで記加算（ｋｍ）入合計欄転帰請求区分１．あんま２．マッサージ３．その他初回同意年月日平成年月日施術回数年月日支給算出額回電話医師の同意期間支給決定額回この申請書には，必ず当該疾病にかかる主治医の同意書（医師の住所，氏名，同意年月日，病名要加療期間記載のもの）と，施術に要した費用の「領収書」（原本）を添付して下さい。同意した医師の診療報酬明細書を確認し，同月に他の医療機関等で同一部位の治療がないかなど審査を経て支給の可否を決定します。従って，支給時期は施術月から数ヶ月後となります。自：年月日至：年月日受付印円同意書（マッサージ療養費用）住所患者生年月日昭・平年月日氏名発症年月日傷病平成年月日名１．筋麻痺症状 ※施術が必要な症状について具体的に記入してください。施術の種類施術部位２．関節拘縮３．その他１．マッサージ１．躯幹２．右上肢３．左上肢４．右下肢５．左下肢初診年月日施術同意期間２．変形徒手矯正術初回同意年月日平成年月日平成年月日から平成年月日まで必要とする往療の必要性医療機関への受診方法が通院であるのに施術について往療を要する場合の具体的理由必要としない医療機関往診受診方法通院上記の者については，頭書の疾病により，療養のための医学上のマッサージが必要と認め，同意する。平成年月日保険医療機関名所在地保険医氏名 ※ 病院または診療所に備えられている様式の同意書で提出いただいても結構です。初療の日から３月を経過した時点において，更に施術を受ける場合は実際に医師から同意を得ていれば必ずしも添付は要しませんが，施術内容明細書の同意欄に必要事項を記入してください。中国電力健康保険組合