療　養　費　請　求　書　（あんま・マッサージ用）西日本シティ銀行健康保険組合理事長　殿保険証の記号被保険者平成　○○年　○○月　○○日保険証の番号 2 4 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 事業所名（会社名）療養を受けた者氏　名健保　太郎氏　名続　柄健保　花子妻連絡先 ○○○○ ㊞外線 ○○○－○○○○ ○○○○ 内線生　年　月　日昭和 ○○年　○○月　○○日平成傷　病　名発病又は負傷年月日発病又は負傷の原因 ○○○病平成　○○年　○○月　○○日 ○○○○○○○ 1. 業務上初療年月日年月年　月 2. 通勤途上 3. 交通事故など第三者行為 4. 1・2・3以外の事由以下は、施術者に記入を依頼ください。 ▼　施術者記入欄　▼ 施術日通院○ 往療◎ ケンポ　タロウ所　属（部　署）㈱○○○○ 傷病の事由（該当番号の○で囲む）平成フリガナ施　術　期　間日自・平成年月日～至・平成実日数年月日請求区分日新規・継続 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 転　帰傷病名又は症状治癒・中止施　術　内　容施　術　料摘　要躯　幹円× 回＝円施術に関する特記事項等を記入ください。右上肢円× 回＝円左上肢円× 回＝円右下肢円× 回＝円左下肢円× 回＝円肢× 回＝円法円× 回＝円温罨法・電気光線器具円× 回＝円往療料 2Km まで円× 回＝円 Km ）円× 回＝円マッサージ変形徒手矯正術温罨加算（費施術者証明欄用額合円× 計円上記のとおり施術を行い、その費用を領収しました。平成　年　月　日住所あんま・マッサージ指圧師氏名㊞電話同 ►　施術者は、初療の日から３ヵ月を過ぎ、さらに施療する場合、医師の同意を確認し、下記事項を記入ください。意同意医師の氏名同意年月日所　在　地傷　病　名要加療期間記録年　月　日欄受　付　印 ①初回申請の場合は、領収書（原本）と医師の同意書（又は診断書）（原本）を添付すること。 ②２回目以降の申請は、領収書（原本）を添付すること。（施術回数分全て） ③初療の日から３ヵ月を過ぎ、さらに施術を受けるときは、医師の「同意書（又は診断書）」を添付する。又は、施術師が医師の同意を得、「同意記録欄」に記載した申請書を提出。 ④行員はＣＬ口座へ、関連会社社員は登録口座へ振込。 ⑤医療機関等で同一部位の治療がないかなどの審査を経て支給の可否を決定します。従って、支給は申請から数カ月後になります。帳票№038