□ 新規 □ 変更「つうけん光」ご利用料金クレジットカード支払申込書株式会社つうけんアドバンスシステムズが提供する「つうけん光」サービスの請求について、クレジットカードによる継続的支払いを申し込みます。 1. 1. クレジットカード支払に関する規定１．２．３．４．５．６． 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. ご利用いただけるクレジットカードは日本国内で発行されたカードに限ります。お支払いは、クレジットカード会社の会員規約に基づいてお支払いいただきます。お支払いは、１回払いのみとさせていただきます。分割払いはお取り扱いできかねますのでご了承ください。クレジットカードの申し込み手続きが完了するまでの請求については、弊社銀行口座への銀行振り込み等従来の方法にてお支払いいただきます。お手続きには、通常２週間程度のお時間をいただいておりますが、状況により左記の期間以上にがかかることがあります。クレジットカード払いでは、領収書など、ご請求額を領収した旨の書類の発行はいたしかねます。カード会社のご利用明細にてご確認下さい。なお、「つうけん光」の料金詳細につきましては、弊社よりお送りする明細書をご確認ください。弊社からお送りする明細書は月単位でお送ります。カード会社からの請求期間とは一致しませんのでご了承ください。クレジットカードの有効性が確認できない場合やカード利用限度額を超えた場合などは、当該クレジットカードのお取扱を中止させていただきます。中止の際は、銀行振り込み等にてお支払い下さい。お支払いの確認がとれるまで、サービスの提供を中止させていただくことがございます。ご登録いただいたクレジットカードを解約される場合や、有効期限などクレジットカードの内容に変更がある場合は、下記弊社担当部署へ事前にご連絡ください。カードの有効性の確認ができず、サービスの提供を中止させていただくことがございます。必ずクレジットカード契約者の承諾サインをご記入下さい。承諾サイン欄に記載のある場合は、クレジットカード支払いについて承諾を得たものとして取り扱わせていただきます。弊社からの請求日については、暦やその他の理由により変更となる場合があります。カード会社の締切日と当社のご利用料金の計算期間との関係その他事務処理上の都合により、2ヶ月分のご利用料金をまとめてカード会社よりご請求させていただく場合があります。お客様が次のいずれかに該当する場合は当社から直接ご請求させていただきます。（1）カード会社の規定によりご利用料金についてカードでのお支払いが承認されない場合（2）カード会社の規定によりカード会員資格を喪失されている場合（3）カード会社により下院番号の変更、有効期限の更新が行われ、その更新内容を当社が確認する必要がある際に一定期間お客様とご連絡が取れない場合（4）上記の他、当社がお客様として不適切であると判断した場合クレジットカード払いに関するお問い合わせ先：0120-251-558　株式会社つうけんアドバンスシステムズ 2. お申し込み内容記入日いただいたお客様情報は弊社情報セキュリティ基本方針、ならびに個人情報保護法に則り適正に管理致します。年月日ﾌﾘｶﾞﾅ氏名お客様情報郵便番号〒ﾌﾘｶﾞﾅ住所お客様電話番号日中連絡先対象顧客ｺｰﾄﾞ支払条件－ ※弊社使用欄カード会社 ⇒ カード契約者・支払期間：カード会社が指定する期間・引落し日：カード会社が指定する日上記のクレジットカード払いに関する規定に同意します。ご契約者との続柄ご同意いただきました方のお名前をご記入下さい。本人カード契約者署名欄承諾ｻｲﾝ：他（　） ※お申し込みいただけるお客様は、「つうけん光」のご契約者またはご契約者の家族（配偶者、同居親族、親、子等）に限ります。カード会社口 JCB 口 VISA 口 Master 口 AMEX 口 Diners ﾌﾘｶﾞﾅックレジﾛｰﾏ字カード契約者名ートカ有効期限月 / ド情報 2 0 年（西暦でご記入下さい）ｷﾘﾄﾘ線ｶｰﾄﾞ番号 - - - ※ｶｰﾄﾞ番号については、ｶｰﾄﾞ会社、決済会社のｼｽﾃﾑへ適切に登録が完了したことを確認した後に適切に廃棄いたします。