（様式１）平成年月日企画提案書提出届堺市長様所在地（住所）名称又は商号代表者職氏名㊞平成２７年度柔道整復施術等療養費支給申請書点検業務提案書作成要領に基づき、企画提案書を別添のとおり提出します。別添明細柔道整復施術等療養費支給申請書点検業務の実施方法（様式２）人員体制と業務に従事する者の当該履歴（様式３）目標値の設定（様式４）見積金額（様式５）他自治体又は保険者での実績（様式６）（担当者連絡先）所役氏属職名名電話番号 FAX 番号メールアドレス（様式２）柔道整復施術等療養費支給申請書点検業務の実施方法提案書作成要領の「企画提案書記載方法」の条件で柔道整復施術等療養費支給申請書点検をした場合、最も効果があると思う提案を記入すること。柔道整復施術等療養費支給申請書点検は、紙ベースの点検を行う。また、被保険者等へ送付する照会文書の文案を添付すること。（様式３）人員体制と業務に従事する者の当該履歴業務に従事する際の人員体制を記入すること。従事予定者ごとに療養費支給申請書（柔道整復・はり・きゅう・あんま・マッサージ）点検履歴（経験年数の多い者から記入し、年数も記入すること。）及び柔道整復・はり・きゅう・あんま・マッサージ・指圧に関する資格がある場合はその資格を必ず記入すること。氏名は記載せず、A、B、C、D・・・で表記すること。（例： A ○○○点検（○○年）○○○資格）（様式４）目標値の設定提案した内容点検を実施した場合の成果目標値を効果額で記入すること（提案者の提案内容に基づいて当業務を実施することにより達成できると思われる目標値を設定し、記入すること。）。なお、効果額は、費用対効果に留意して設定すること。（様式５）見積金額提案した内容点検に必要な受託料の１か月分の見積金額を記入すること（消費税等を含む。）。なお、見積金額は、下記一覧表に単価、数量、金額と見積合計金額を記入すること。下記の項目にあてはまらない場合は、斜線で削除すること。また、下記以外の項目が発生する場合は、行を加えること。人件費が見積金額の積算根拠である場合も単価一覧表の項目に合わせて計算して記入すること。 1 か月の点検件数は、柔道整復８，５００件、はり・きゅう等３，５００件として算出すること。照会件数は、柔道整復は点検件数の５％～３０％、はり・きゅう等は、国保の点検件数２，５００件の５％～３０％の範囲内で設定すること。単価一覧表項目単価（円）審査点検費パンチデータ作成費（はり・きゅう・あん摩・マッサージの療養費支払にかかるパンチデータを作成する費用）封筒作成費（照会文書発送用）封筒作成費（回答書返送用）照会文書発送にかかる郵送料回答書返送にかかる郵送料見積合計金額数量金額（円）（単価×数量）（様式６）他自治体又は保険者での実績過去５年間（平成２２年度～平成２６年度）において提案者が他自治体又は保険者で療養費支給申請書（柔道整復、はり、きゅう、あんま、マッサージ）点検業務をした実績を記入すること。実績については、それぞれ、当該年度における点検件数及び契約月数も記載すること。可能であれば、「柔道整復施術療養費支給申請書」と、「はり・きゅう・あんま・マッサージの療養費支給申請書」の点検について分けて記載すること。また、各年度１０件以内の記載とすること。平成２６年度実績平成２５年度実績平成２４年度実績平成２３年度実績平成２２年度実績（様式７）平成質問用紙提案社名担当部署担当者職・氏名連絡先ＴＥＬ：Ｅ－ｍａｉｌ：質ＦＡＸ：問事項年月日（様式８）プロポーザル参加資格確認申請書平成堺市長年月日様住所商号または名称代表者職氏名印 ○ 柔道整復施術等療養費支給申請書点検業務に係るプロポーザルの参加を希望し、提案書作成要領その他関係書類に記載の事項を了承のうえ申請します。なお、地方自治法施行令第１６７条の４第 1 項及び第 2 項各号に規定する者でないこと及び本申請書以外に提出した書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。 (担当者連絡先) 担当部署名担当者職氏名電話番号ＦＡＸ番号（様式９）プロポーザル参加辞退届平成堺市長年月日様平成２７年３月６日提案締め切りの平成２７年度「柔道整復施術等療養費支給申請書点検業務」に係るプロポーザルの参加を辞退します。（辞退理由）所在地（住所）名称又は商号代表者職氏名㊞（様式１０）同意書平成堺市長年月日様所在地（住所）フリガナ名称又は商号フリガナ代表者職氏名実印私は、平成２７年度「柔道整復施術等療養費支給申請書点検業務」に係るプロポーザル参加資格審査のため、次の堺市税の納税状況につき、関係公簿を調査することに同意します。調査に同意する税目１２３４５６７８９個人市民税（特別徴収を含む。）法人市民税固定資産税（土地・家屋・償却資産）軽自動車税特別土地保有税事業所税都市計画税市たばこ税入湯税有効期間平成平成年年月月【注】有効期間は上記提出日から１か月の日付を記入すること。日から日まで