左前頭葉・基底核の梗塞により重度の右片麻痺を呈した症例－座位での体幹の安定性に着目して－田村幸馬 1 1 メディカルコート八戸西病院キーワード；自発性・体幹の安定性・APA 【はじめに】今回、左前頭葉・基底核の梗塞により自発性・麻痺側身体への注意力低下に加えて右上下肢・体幹の運動麻痺、非麻痺側の廃用性筋力低下を呈した方を担当した。介入時は起居・移乗動作や A D L全般的に全介助を要していた。また、プラットホーム上座位では、麻痺側後方へ崩れてしまうため中等度介助を要していた。そこで、座位での体幹の安定性に着目し、座位 e x中心に治療を行った。その結果、プラットホーム上座位が見守りで可能となったので以下に報告する。本報告においては、施設内での倫理委員会承認を得ていることをご家族に書面にて説明し、同意を得られたものである。【症例紹介】 8 0代女性診断名：左脳梗塞( 平成2 6年1 2月上旬発症、左前頭葉・被殻領域再梗塞) 既往歴：1年前に左脳梗塞発症( 当院でリハビリ実施) 家族の H o p e ：車椅子に乗って日中生活できるようになってほしい方向性：施設( 介護老人保健施設) 介護保険：要介護 4 【理学療法評価】→初期評価時( 5 0病日) から 1カ月での変化全体像：介入時より起居・移乗動作、A D L全般的に全介助。訓練中は、呼びかけに対しての反応は少なく、自発性に乏しい状態。運動性失語もあるため、自発的な発言も少ない。B r . s t a g e ：右上肢 1右手指 1右下肢 2 → 右上肢・手指は著変なし右下肢 3 M M T ：左上肢 2左下肢 3体幹 1 →左上肢 3左下肢 4体幹 2感覚：右上下肢の表在・深部感覚重度鈍麻→右上下肢の表在・深部感覚中等度鈍麻筋緊張: 亢進：左大胸筋・肩甲帯周囲筋・股関節内転筋低下:右上下肢( 全体的) ・両側腹筋群→両側腹筋群の筋緊張低下が改善高次脳機能：訓練中では運動模倣は可能だが、麻痺側身体への注意が向きづらい( 身体失認の疑いあり) →右上下肢へ注意を向けることが可能となる。【経過】介入日：車椅子座位で輪かけや風船バレーを実施( 能動的な動きが見られようになる) 介入 1週：鏡を使用しながら座位姿勢でアライメントを修正する訓練を追加介入 2 週：動的座位バランス訓練を追加( 立ち直り反応を誘導) 介入 4週：プラットホーム上座位見守りで可能【考察】今回、左前頭葉・基底核の梗塞により、重度の右片麻痺・感覚障害を呈し、入院時は起居・移乗動作は協力動作が得られず全介助を要していた。運動のプログラミングを行う前頭葉や運動時の姿勢制御を行う基底核の障害のため、予測的姿勢制御機構( A n t i c i p a t o r yp o s t u r a l a d j u s t m e n t ：A P A ) の破たんにより、体幹の安定性低下が生じているのではないかと考えた。三浦らは「筋による体幹の安定性には腹横筋、外・内腹斜筋、多裂筋、脊柱起立筋等の深層筋の適切な筋収縮が必要。座位・立位での肩関節挙上は体幹の安定性が重要となり、その安定性には特に腹横筋( 腹圧の調節) が関与している」と報告している。そこで、座位の体幹の安定性に着目し、最初は車椅子座位での風船バレーや輪かけにより運動課題を与えながら A P Aの賦活を促した。また、田中らは「視覚系 ( 2 0 ％) ・体性感覚系( 7 0 ％) ・前庭系( 1 0 ％) からの入力は、姿勢制御に関連する異なる基準枠組みを提供する」ということから、本症例は感覚障害や麻痺側身体への注意力も低下していることから、身体図式が崩れていると考えた。そのため、座位 e xや体幹機能 e x中心に実施し、介入 1カ月後では、プラットホーム上座位が見守りで可能となった。本症例は、前頭葉の梗塞により自発性や物事に対しての興味・関心が低下していたため、風船バレーを訓練の中に取り入れた。すると、「楽しい、もう少しやりたい」との発言が聞かれるようになった。運動課題が興味・関心を抱くことに繋がり、フィードフォワード姿勢制御を担っている大脳―基底核ループを再構築させて、A P Aが賦活されたのではないかと考える。体幹の深層筋と表層筋の協調的な筋収縮が可能となり、座位での体幹の安定性が向上したのではないかと考える。【まとめ】退院後は、介護老人保健施設へ予定だが、リハビリの継続によりさらに体幹の安定性向上が見込めると考えられる。今回の介入が、今後の A D Lにおいて活動範囲拡大のきっかけになったと考える。