ルネサス健保使用欄常務理事法定事務局長事務長主　任担　当円決裁円支給決定額付加伺年月日決済年月日支払年月日資格取得日資格喪失日扶養認定日平成　年　月　日平成　年　月　日平成　年　月　日平成　年　月　日平成　年　月　日平成　年　月　日ルネサス健康保険組合御中　（送付先は、下記参照）被保険者健康保険　療養費請求書（第　回目）　（あんま・マッサージ用）被扶養者提出日平成年月日基　本　情　報被保険者証の記号・番号（右詰め）番記号号事業所名社　名 ※自署の場合は、印不要被保険者氏　名生昭和平成年 (印) 月月年日ﾌﾘｶﾞﾅ日連絡先所　属内線TEL 外線TEL 申　請　内　容対象者が被扶養者の場合はその氏名ﾌﾘｶﾞﾅ続柄傷病名昭和平成年　月　日発病又は負傷の年月日年　月　日生年月日第３者行為の有無発病又は負傷の原因及びその経過施術を受けた施術所名称有　無施術者氏名所在地施術の期間 (支給期間:月単位）平成　年　月　日～　年　月　日日数日施術に要した費用の額円委任状【給付金は在籍事業所から給与支給となる為、下記へ記入捺印ください】本請求に基く給付金に関する受領を殿に委任します。（注）氏名を自署されても捺印は必要です。平成　年　月　日被保険者の氏名㊞退職者（予定者含む）は下記へ記入願います。任意継続被保険者・特例退職被保険者は登録口座へ振込ますので記入不要です。銀行支店普通・当座口座番号退職日：平成　年　月　日　初　診　年　月　日平成　年　月　日被保険者口座名義（カナ）あんま・マッサージ師記入欄施　術　期　間平成　年　月　日～　年　月　日傷病名又は症状詳細躯幹円円円円円円円円右上肢左上肢右下肢左下肢マッサージ変形徒手矯正術温罨法・電気光線器具往診料加算（　km) 合　計施術日月通院○ 往療◎ × × × × × × × × 肢 × 回回回回回回回回実日数請求区分転帰日新規・継続治癒・中止摘　要＝＝＝＝＝＝＝＝円円円円円円円円円 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 住所施術所名称氏名電話再同意診察記録上記の通り施術を行い、その費用を領収しました。施術証明欄平成　年　月　日あんま・マッサージ師同意（診断）医住所氏名印〒 TEL：再同意（診断）日平成　年　月　日傷病名上記「傷病名」に同じ＜注意事項＞医療機関の領収書原本と、「医師の同意書」を添付ください。但し、初療の日から3ヶ月経過した時点で、実際に医師から同意を得ていれば、申請書に再同意した医師の氏名・住所等の記載があれば、同意書の添付は不要＜申請書の送付先＞加入区分送付先一般被保険者社会保険労務士法人　なんの木事務所へ社会保険業務を委託している事業所その他の事業所の方任意継続被保険者、特例退職被保険者事業所担当者印健保インプット社内便宛先：（本）日立MP/人事サ/なんの木事業所健保担当課ルネサス健康保険組合健保受付日付印 K-003