療養費支給申請書（、被保険者証の記号・番号、被保険者欄 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 昭和・平成初療年月日（。ー平成年月年日自･平成「傷病名又は症状（ー躯続柄発症又は負傷の原因及びその経過男･㊞業務上・外、第三者行為の有無女１．業務上２．第三者行為である３．その他( ) 月日生施術期間実日数請求区分日新規・継続年月日 ∼ 至･平成年月日転帰継続・治癒・中止・転医））」、回＝円円× 回＝円左上肢円× 回＝円右下肢円× 回＝円左下肢円× 回＝円回＝円円× 回＝円温罨法・電気光線器具円× 回＝円往療料２ｋｍまで円× 回＝円加算（ｋｍ）円× 回＝円ッサージ。変形徒手矯正術（、温罨円× 法名日円× 術欄月病幹マ容年傷右上肢施内発病又は負傷の年月日平成療養を受けた者の氏名月分）（あんま・マッサージ用）肢× 摘要、）ィ「「」）」東京屋合計円外広施術日通院○ 月 1 ２３４５６７８９１０１１１２１３１４１５１６１７１８１９２０２１２２２３２４２５２６２７２８２９３０３１告デ往療◎ 保健所登録区分１．施術所所在地２．出張専門施術者所在地上記のとおり施術を行い、その費用を領収しました。ス住所平成年月日プレ免許登録番号電話イあん摩マッサージ指圧師氏名㊞健康上記の療養に要した費用に関して、療養費の支給を申請します。〒 − 保平成年月日住所険組申請者電話合（被保険者）東京屋外広告ディスプレイ健康保険組合殿氏名㊞施術証明欄申請欄。支払区分健保口１ . （委任状欄記入捺２ .個人（被保険者）口座銀行信用金庫信用組合１ . 普通２ . 当座口座名義本店支店口座番号、（カタカナで記入）。（同同意医師の氏名意記録０３金融機関名（健保口選択の場合は記入不要）住所同意年月日平成年ー本申請に基づく給付金に関する受領を代理人に委任します。月要加療期間傷病名日平成年月日委ー。被保険者（申請者）任、状住所㊞氏名代理人（健保口）３５７６）支払機関欄（ ※ 明事し必な業要方所添事は指付項定しを当口て全組座下て合のさ記ホ場い入合ムは負及ペ傷び委捺ジ任ケ印を状ガ下ご参欄・さ照第いい被三た保者訂だ険行正く者為箇か口所座交に当を通つ組ご事い合希故て・望等は給の付場の押係合場印まは合しではたご振印連込負と絡金傷同下融原一さ機因印い関届での訂欄が正必下へ要さ記とい入な・り必捺ま要印す書下の類さでにいつ添い付て記しは入てホ方下法さム・いペ必要振ジ書込を類先参等は照不年住所㊞氏名平成受年付日月付日印３５１１申請から支給決定までの流れ（Ⅰ）療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）に必要事項を記入してください。 ⅰ）申請者(被保険者)が記入するところ ①被保険者欄 ②申請欄 ③支払機関欄（健保口または被保険者の口座をご記入下さい） ※健保口をご利用の場合は、委任状欄へご記入下さい（本人印及び健保口届出印を押印下さい） ⅱ）施術師が記入するところ ①施術内容欄 ②施術証明欄 ③同意記録（Ⅱ）下記書類を療養費支給申請書に添えて当組合に提出してください。 ⅰ）領収書（原本） ⅱ）医師の同意書（初回は原本が必要です） ※同意書の有効期間 ①１日∼１５日までに医師が同意書を作成した場合、２ヶ月後の月末まで。 ②１６日∼月末までに医師が同意書を作成した場合、３ヶ月後の月末まで。例）１月１日に医師が同意書を作成した場合は、３月３１日まで有効。１月１７日に医師が同意書を作成した場合は、４月３０日まで有効。（Ⅲ）申請から支給決定までの流れ療養費（あんま・マッサージ用）を支給決定する際には、保険医療機関の診療報酬明細書（レセプト）を確認させていただきます。診療報酬明細書（レセプト）は医療機関受診月から２ヶ月後に当組合に送られてきますが、場合によっては更に数ヶ月遅れる場合がございます。したがって、支給決定までには３ヶ月∼６ヶ月かかります。同意書（マッサージ療養費用）住所患者氏名生年月日傷病昭和・平成年月日名発病年月日症状 ◎ 施術が必要な、具体的な症状を記入して下さい。昭和・平成年月日１．筋麻痺２．関節拘縮３．その他（ ◎ 変形徒手矯正術を指示する場合は、拘縮のある六大関節を記入して下さい。施術同意理由 ◎ 施術による効果等の同意理由を具体的に記入して下さい。初診年月日平成日初回同意年月日平成月平成施術同意期間施術の種類及び施術部位年年月日から平成年年月月日日まで ※変形徒手矯正術の同意期間は、最長１ヶ月です。 ○マッサージ躯幹右上肢左上肢右下肢左下肢 ○変形徒手矯正術 ○ 温罨法右上肢左上肢右下肢左下肢要不要 ※週４回以上の施術を要する場合は、理由を記入して下さい。施術必要回数週回 ※医療機関への受診方法〔通院・往診〕必要とする往療必要としない ☆ 医療機関への受診方法が通院であるのに、施術は往療を必要した具体的な理由を記入して下さい。上記の者については、頭書の疾病により療養のための医療上のマッサージが必要と認め、マッサージの施術に同意する。東京屋外広告ディスプレイ健康保険組合理事長殿平成年月日保険医療機関名所保在険医地氏名㊞