様式第４号 課 長 班 長 給 水 課 僚 坂 町 長 当 申 込 書 （上水道・簡易水道） 平成 小 担 年 月 日 様 申込者住所 氏 名 印 電話番号 ℡ 水道を使用したいので給水をお願いいたします。 － － 上下水道担当記入欄 記 ◎使用者番号 １．使 用 者 住 所 ﾌﾘｶﾞﾅ ◎使用者個人コード 氏名(施設名) 電話番号 ℡ － － ２．給水装置設置場所 ３．所 有 者 住 所 ﾌﾘｶﾞﾅ ◎所有者個人コード 氏名(施設名) 電話番号 ４．給水をうける月日 ℡ － 平成 年 － 月 ５．水道の用途 ６．料金納付方式 日から ◎用途コード 自主納付・口座振替（ ７．そ の 他 ◎開栓月日 ◎ﾒｰﾀｰ番号 ◎ﾒｰﾀｰ口径 ◎ﾒｰﾀｰﾒｰｶｰ ◎ﾒｰﾀｰ指針 ◎ﾒｰﾀｰ検満 ） ◎納付書発行 発行済・未発行 ◎開栓手数料 通知済・未通知 ［ 月 日］ ［ － ］ 地・遠［ ㎜］ 金門・愛知・東洋 ※ ｺﾝﾋﾟｭｰﾀｰ処理 月 日 済み ［ ］ ［ 年 月］ 水道ﾏｽﾀｰ・検針ﾏｽﾀｰ・調定ﾏｽﾀｰ
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