様式第４号
課 長 班 長
給 水
課
僚
坂 町
長
当
申 込 書 （上水道・簡易水道）
平成
小
担
年
月
日
様
申込者住所
氏
名
印
電話番号
℡
水道を使用したいので給水をお願いいたします。
－
－
上下水道担当記入欄
記
◎使用者番号
１．使 用 者 住 所
ﾌﾘｶﾞﾅ
◎使用者個人コード
氏名(施設名)
電話番号
℡
－
－
２．給水装置設置場所
３．所 有 者 住 所
ﾌﾘｶﾞﾅ
◎所有者個人コード
氏名(施設名)
電話番号
４．給水をうける月日
℡
－
平成
年
－
月
５．水道の用途
６．料金納付方式
日から
◎用途コード
自主納付・口座振替（
７．そ の 他
◎開栓月日
◎ﾒｰﾀｰ番号
◎ﾒｰﾀｰ口径
◎ﾒｰﾀｰﾒｰｶｰ
◎ﾒｰﾀｰ指針
◎ﾒｰﾀｰ検満
） ◎納付書発行
発行済・未発行
◎開栓手数料
通知済・未通知
［
月
日］
［
－
］
地・遠［
㎜］
金門・愛知・東洋 ※ ｺﾝﾋﾟｭｰﾀｰ処理
月 日 済み
［
］
［
年
月］
水道ﾏｽﾀｰ・検針ﾏｽﾀｰ・調定ﾏｽﾀｰ