飯山赤十字病院　回復期リハビリテーション病棟入院申込書平成　年　月　日ふりがな患者氏名住所(〒　-　) 生年月日　M・T・S・H 男女都道府県年　月　日 ( 区市郡歳）町　大字村　字連絡先（氏名）　（続柄）　（昼間）　（夜間） □自宅　□親族宅　□医療機関　□介護保険施設　□不明　□その他： □配偶者　□子：　人　□婿　□嫁　□孫：　人　□父　□母主たる介護者　：□配偶者　□子　□婿・嫁　□孫　□父・母　□他：　介護者について介護者の問題　：□無　□高齢　□病気・障害　□育児　□勤務・自営　□他： □　年　月　日　□　できるだけ早く入院希望日　意識障害・無・傾眠・半昏睡・昏睡指一示全非認知障害・無・軽度・中等度・重度自部使用用具等 ADLの実行状況立・介介実（○を付けてください）意欲障害・無・軽度・中等度・重度監助施助視精神障害・無・軽鬱・鬱・妄想杖・歩行器・装具・車椅子トイレ移動問題行動等・無・徘徊・暴言暴行・昼夜逆転階段昇降杖・手すり・装具呼吸障害・無・有（　吸引・酸素・気切　）・無・有（右上肢・左上肢・右下肢・左下肢）車椅子駆動特殊車椅子運動麻痺移乗バー・特殊車椅子車椅子移乗運動失調・無・有（　上肢　・下肢　・体幹　）ベット上起きあがりベット柵　等高次脳機能障害・無　・失語・失行・失認・無　・要観察・嚥下食・経鼻腔・胃ろう椅子坐位特殊椅子嚥下障害排　尿ポータブル・尿器尿失禁・無・時々・常時・尿カテ排　便ポータブル便失禁・無・時々・常時・人工肛門整　容自助具・要準備褥　創・無・仙骨部・大転子靴・装具着脱自助具・要準備疼　痛・無　・有（部位：　）食　事自助具・要準備廃用症候群・無　・軽度・中等度　・重度バスボード等・特殊浴入　浴その他処置・無　・有　（　）意思伝達能力 □正常　□困難　□不能・ＨＢｓ＋－・ＨＣＶ＋－・ワ氏＋　－感染症・ＭＲＳＡ　＋（部位　）　－意思決定能力 □正常　□困難　□不能決定した退院先同居家族－下記は主治医が記載してくださいますようお願い申しあげます－診断名：手術名：発症日年　月　日治療経過・予測（希望）されるゴール設定・ムンテラ内容手術日　年　月　日合併症（コントロール状態）他科診：無　・　有（　）現在の処方（使用薬剤等・他科処方含む）当該科継続診療　：　□必要あり □必要なし　所在地（〒　－　）平成　年　月　日電話番号　（　）名称診療科　科　医師氏名　印この用紙でご提供頂いた貴方様の情報は「個人情報保護法に係る当院の取扱い」に記載されている事項に利用いたします。申込先：医療社会事業部　地域医療福祉連携課　TEL 0269-62-4195　FAX 0269-62-1982