御 注 意 3 記入例 転 勤 、 再 就 職 等 に よ り 異 動 後 の 勤 務 先 で 引 続 き 特 別 徴 収 を 行 う 場 合 に は 、 前 勤 務 先 で 上 段 の 事 項 を 記 入 し 、 新 勤 務 先 に 回 宛 名 番 号 の 欄 に は 、 特 別 徴 収 税 額 通 知 書 に 記 載 さ れ た 宛 名 番 号 を 記 入 し て く だ さ い 。 所在地 市（町村）長 義 務 払 者 者 宛 代表者の 職氏名印 1 2 3 氏 名 山田 一郎 個人番号 5 (ア) 特別徴収税額 (年税額) 円 給 与 所 得 者 ヤマダ イチロウ 4 （旧姓 ） 印 6 7 (イ) 徴収済税額 現住所 0 (ウ) 未徴収税額 (ア)－(イ) 1 2 異動年月日 11 月以降 60,000 ○○市○○町１－１－１ 9 6 月から 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 旧住所 8 10 月まで 円 10月31日 円 25,000 同上 35,000 3 3.両年度 番 9999 12 号 給与担当 係 代表取締役 北杜 太郎 ） 個 人 番 号 又は法人番号 フリガナ 名 株式会社 北杜工業 名称 2.新年度 ※市 （町村） 処理欄 特別徴収義務者 指 定 番 号 ○○市○○町２－５－１ 〒４００－０００１ （ 平成 年 月 日 与 特 別 徴 （あて先） 支収 連絡者の係 及 び 氏 名 氏名 並びにその 電 話 番 号 電話 異動の事由 北杜 鈴子 ０５５（２２２）００００ 異動後の未徴収 税額の徴収方法 1. 退 職 ( 普 ・ 障 ） 1. 特別徴収継続 2. 転 勤 2. 一 括 徴 収 3. 休 職 3. 普 通 徴 収 4. 長 欠 5. 死 亡 6. 会 社 解 散 3を○で囲んだ場合 は、一括徴収でき 7. 住 所 誤 報 ない理由欄に○を 付してください。 8.（ ） １月１日以降 退職手当等の 退職時までの 支払額 給与支払額 （支払予定額） 円 円 2,892,000 5,840,000 控除社会 保険料額 勤続年数 円 296,000 年 10 ◎給与の支払を受けなくなった後の月割額（未徴収税額）について一括徴収する場合等は、次の欄に記載してください。 一括徴収の理由 異動者印 １． 異動が平成 年１２月３１日までで、申出が あったため（ 月 日申出） ２． 異動が平成 年１月１日以後で特別徴収の 継続の希望がないため 一括徴収予定額 合 計 給与又は退職手当等の 支払予定日ごと 支払予定月日 の徴収予定額 一括徴収できない理由 （○を付してください） １． ５月３１日まで支払われる給与若しくは退職手当等がない ため又は未徴収税額より少ないため ２． その他 理由（ ） ・ 円 ・ 円 （上記（ウ）と同額） 一括徴収した税額は、 月分で納入しま す。（納期限：平成 年 月 日） 円 ※ 市 （ 町 村 ） 処 理 欄 転勤等による特別徴収届出書（左欄外の注意書き２を参照してください。） 郵便番号 ( の 事 柄 を 記 入 し 、 ま た 、 徴 収 台 帳 へ の 記 入 等 必 要 の 手 続 郵便番号 給 ｣ ） の 市 区 町 村 長 に 送 付 し て く だ さ い 。 転 勤 等 に よ る 特 別 徴 収 届 出 書 ◎異動があった場合は、すみやかに提出してください。 ｢ （ 課 税 地 付 願 い ま す 。 新 勤 務 先 で は 、 下 段 1.現年度 に かかる 給与所得者異動届 出書 2 1 を 済 ま せ た う え で 、 一 月 一 日 現 在 の 住 所 地 ) 一 月 一 日 か ら 四 月 三 十 日 ま で の 間 に 退 職 し た 者 に 未 徴 収 税 額 が あ る 場 合 は 、 本 人 か ら の 申 出 が な い 場 合 で あ っ て も 、 ( 必 ず 残 税 額 を 一 括 徴 収 し て く だ さ い 。 給与支払報告 特 別 徴 収 月割額 円 月分から徴収し 納入する。 納入書の送付 要 ・ 不要 給特 別 与 徴 支収 義 払 務 者者 特別徴収義務者 指 定 番 号 所在地 係 フリガナ 連絡者の係 及び氏名 並びにその 電話番号 名称 氏名 電話 代表者の 職氏名印 印 ） 受給者番号 経理責任者 氏 名 特別徴収義務者 （○を付けてください） 新規 ・ 継続
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