コピーしてお使いください給与支払報告書に係る給与所得者異動届出書特別徴収御注意 ◎異動があった場合は、速やかに提出してください。給︵特平成年月日与別徴支収義府中市長払務者者︶給与所得所在地名個人番号又は法人番号者氏名府中市処理欄宛名番号連絡者の係係及び氏名並氏名びにその電話番号電話（ ※個人事業主の場合、転勤先には個人番号を記入せず回付してください。円異動異動の年月日事由円月分から・・月分まで現住所４Ｐ表入力年月日 ` 円個人番号生年月日Ｔ・Ｓ・Ｈ年月日生１月１日現在の住所 ※ 入力年月日特別徴収義務者指定番号（ア）（イ）（ウ）特別徴収税額徴収済月徴収済額未徴収税額（年税額）（ア）−（イ）（旧姓）１．現年度２．新年度３．両年度 ※ スミ〒 − 称代表者の職氏名印フリガナ ※ 異動後の未徴収税額の徴収１．退職 ※ 転勤２．休職３．長欠４．死亡退職５．会社解散６．住所誤報７．育児休暇８．備考１．特別徴収継続一括徴収し２．一括徴収た税額は、３．普通徴収月分で納入します。３．を ○ で囲んだ場合は、一括徴収できない理由欄に○を付してください。（月日納入）） − １月１日以降退職手当等の退職時までの支払額（支払給与支払額予定額）円控除社会保険料額アカ円勤続年数円２．を○で囲んだ場合は、必ず記入してください。必ず記入してください。年 ◎給与の支払を受けなくなった後の月割額（未徴収税額）について一括徴収する場合等は、次の欄に記載してください。異動者印一括徴収の理由１．異動が平成年１２月３１日までで、申出があったため（月日申出）２．異動が平成年１月１日以後で特別徴収の継続の希望がないため給与又は退一括徴収予定額 ※一括徴収について職手当等の支払い予定日ごと合計支払予定月日の徴収予定額（上記（ウ）と同額）翌年の１月１日∼４月３０日までに円一括徴収できない理由（○を付してください）１．５月３１日まで支払われる給与若しくは退職手当等がないため又は未徴収税額より少ないため２．その他理由（）円退職等により徴収できなくなった円残税額は一括徴収することが義務円づけられています。相続人代表住所氏名（続柄）転勤等による特別徴収届出書（左欄外の注意書きを参照してください。）給月割額円月分から徴収し納入する。給与支払方法及びその期日与支払者︵特別徴収義務者︶所在地〒 − 特別徴収義務者指定番号フリガナ名称代表者の職氏名印払込を希望する金融機関の所在地及び名称 ` 連絡者の係係及び氏名並氏名びにその電話番号電話新規（） − 府中市が作成する納入書の送付を新規付のけ場て合くはだ○ さ印いを。１希望する２希望しない５ 214456-1-287022 ３２１﹁ ※た前供回転宛印う新勤を付勤名のえ勤務受願、番欄で務先けい再号は、先の記ま就﹂、一で個載す職の届月は人し。等欄出一、番てたにに者日下号くだよはに現段はだしり、お在︵記さ、異特いの転載い﹁動別て住勤せ。給後徴記所等ずま与の収入地に、た所転税す︵よ新、得勤額る課る勤前者先決必税特務勤﹂で定要地別先務の引通が︶徴に先欄続知あの収回がのき書り市届付個﹁特にま区出願人個別記せ町書い事人徴載ん村︶ま業番収さ。長のす主号をれに事。の﹂行た送柄場はう宛付を合、場名前し記、﹁合番て入給勤に号くし与務はをだ、支先、記さ又払で前入い、者は勤し。徴﹂記務て収の載先く台欄せでだ帳のず上さへ﹁、段いの個新の。記人勤事入番務項等号先を必又で記要は本入な法人し手人か、続番ら新き号番勤を﹂号務済はの先ま、提にせ年度