普通徴収から特別徴収への切替申請書

普通徴収から特別徴収への切替申請書
特別徴収義務者指定番号
〒
(
福知山市長
年
月
日提出
特
別
徴
収
義
務
者
)
平成
給
与
支
払
者
様
住所
又は
所在地
氏
又
名
法　人　番　号
担
当
者
名
は
称
㊞
◎次の給与所得者について
フ
リ
ガ
月
電　話
(内線
番)
日納期限) から特別徴収を希望します。
ナ
氏
生
月分 (
係
氏　名
名
年
月
日
年
月
日
１月１日現在の住所
現
住
所
普通徴収と特別徴収の期別金額を記入してください。
Ⓑ普通徴収
納付済額
Ⓐ年税額
Ⓒ特別徴収
予定額
Ⓐ該当者の年間の税額を記入してください。
Ⓑ該当者の個人で納付された期別と税額を
記入してください。
期分まで
円
円
注
意
事
項
①
②
③
④
変更月以降の差し替え分納付
書はご入り用ですか？
月分以降 Ⓒ特別徴収予定額(Ⓐ-Ⓑ)を記入してください。
・必要
・不要
円 ※ 過年度分、普通徴収の納期限が経過した税額については、特別徴収への切替はできません。
二重納付を避けるため、普通徴収分の納付状況の確認は必ずしてください。
事務処理上、開始月がご希望に添えない場合がございます。
特別徴収税額通知書は、申請書受領から１～２週間程度かかります。
お手数ですが、該当者１人につき１枚提出してください。
備考
この申請書に記載いただいた個人情報（福知山市個人情報保護条例（平成１６年福知山市条例第２２号）第２条第２号に規定する個人情報をいう。）は、福知山市税に係る賦課徴収業務に使
用します。

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