別記様式第１号（第３条関係） 地面に彩色を施す行為届出書 年 月 日 （宛先）栃木市長 届出者 住所 氏名 印 ○ 電話番号 法人その他の団体にあっては、名称及び 代表者の氏名 栃木市地面に彩色を施す行為に関する要綱第３条第１項の規定により、次のとお り届け出ます。 行為の場所 景観計画上 □ の区分 □ 行為の期間 着手予定日 景観形成重点地区 その他の景観計画区域 年 月 □舗装による着色 日 完了予定日 年 月 日 （ ） □塗料等による着色（ ） 行為の種類 行為の概要 行為の面積 景観形成のために特に配 慮した事項 その他の参考事項 届出の内容 住所 に係る照会 氏名 先 電話番号
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