別記様式第１号（第３条関係）
地面に彩色を施す行為届出書
年
月
日
（宛先）栃木市長
届出者
住所
氏名
印
○
電話番号
法人その他の団体にあっては、名称及び
代表者の氏名
栃木市地面に彩色を施す行為に関する要綱第３条第１項の規定により、次のとお
り届け出ます。
行為の場所
景観計画上 □
の区分
□
行為の期間 着手予定日
景観形成重点地区
その他の景観計画区域
年
月
□舗装による着色
日 完了予定日
年
月
日
（
）
□塗料等による着色（
）
行為の種類
行為の概要
行為の面積
景観形成のために特に配
慮した事項
その他の参考事項
届出の内容 住所
に係る照会 氏名
先
電話番号