Rx Info 特集 CONTENTS 2014 12 Vol.20 No.14 不整脈を知る 12 危険な不整脈とそうでない不整脈 18 不整脈の薬物療法 24 不整脈の非薬物療法 30 3 9 大橋成孝，小川聡抗不整脈薬を内服する患者への服薬指導のポイント Point of view 新くすり教育が本格スタート今月の話題 2 015 年度予算概算要求の概要 34 処方・調剤・保険請求の Q&A 39 ガイドラインを薬局店頭で活かす軽部有希子，小川聡 NAFLD/NASH 診療ガイドライン栗田康生，小川聡生駒歌織，和田恭一 CONTENTS 59 処方監査や疑義照会で検査値を使いこなす ❸ 性貧血に関連する検査値を腎薬物適正使用に活用しよう 65 薬剤師によるケアロードマップ ─計画的・継続的ケア支援ツール─ ❸ 関節リウマチケアロードマップサプリメント・プロファイル 77 79 93 CoQ10 赤羽根先生に聞いてみよう薬局トラブルこんなときどうする？歴の訂正を求められた場合の薬対応は？薬局ヒヤリ・ハットなくし隊がゆくュロテップ MT パッチの貼付はデ新旧を完全交代で！わかりません ” から始める医療統計 “ 71 タアナリシスの読み方，メメタアナリシスの眺め方─発展編─ 107 新薬くろ〜ずあっぷ 165 クレナフィン爪外用液 10％ 117 患者さんのヘルス・リテラシーを高めるくすりの教室エソメプラゾールマグネシウム水和物 48 Dr. ハザマのここだけの話 74 在宅医療の現場から ❷ 訪問薬剤管理指導による多科受診の課題解決 89 心をつなぐホスピタリティ〜おもてなしの極意〜 ❾ 薬剤師をめぐる法的問題のもう 1 つの話患者のクレームが薬局ビジネスに新たなヒント Report 99 を与える第 47 回日本薬剤師会学術大会 Book Review 22 Q&A でわかる　がん疼痛緩和ケア 46 ベッドサイドで使える　褥瘡治療薬ナビ 52 Rx news ときのことば 54, 56 日本薬剤師研修センターだより 127 次号予告 50 総目次 133 140 『調剤と情報』ご愛読者アンケート＆プレゼント特集不整脈を知る不整脈の病態は，緊急度の低いものから早期に対応すべきものまで多岐にわたります。また，抗不整脈薬は種類によって薬理作用など特徴が異なり，重篤な副作用にも注意が必要です。薬剤師が不整脈の治療に貢献するためには，幅広い知識が欠かせません。今月号では不整脈を取り上げ，危険な不整脈とはどのようなものか，薬物療法・非薬物療法はどのように行われるのか，服薬指導では何に気を付けるべきか ─ など，薬局で押さえておきたい情報を網羅しました。危険な不整脈とそうでない不整脈　─12 不整脈の薬物療法　─18 不整脈の非薬物療法　─ 24 抗不整脈薬を内服する患者への服薬指導のポイント　─ 30 特集不整脈を知る危険な不整脈とそうでない不整脈国際医療福祉大学三田病院　軽部有希子，小川聡健康診断や，日常診療で心電図を取る機会が増加するにつれ，不整脈の検出頻度は増加した。最近では市販の血圧計でも不整脈の検知が可能となり，また，携帯型心電計も家庭用医療器具として一般に普及し始めている。これら不整脈の中には早急に対応が必要なもの，より重症な不整脈への進展の警告となっているものもあれば，症状がなければ治療の必要がないものもある。それらの鑑別は決して難しいことではない。不整脈を正確に診断することは重要であるが，正確な診断ができなくても，安全に患者に対応することは可能である。治療が必要か不要かの原則を理解すれば，最終判断は専門家に委ねるとしても，メディカルスタッフがしなくてはならないことはおのずとわかってくる。不整脈を治療する目的は，症状の改善と予後の改善である。たまたま見つかった不整脈を，目的も不明確のままに治療するという姿勢は厳に戒めなくてはならない。治療によってさまざまな副作用や合併症の存在があることを認識し，治療のメリットとデメリットを明確にして診療を行うことが要求される。生命予後が良好な対象では，患者がどのくらいその症状に悩んでいるかが治療のポイントになる。危険な不整脈 1．致死性不整脈（2）心静止心室の電気的活動が停止した状態（1）心室細動不規則で粗い基線の揺れしか示さで，QRS を認めない（図 2）。心房興致死性不整脈と呼ばれ，その場で治ない心室興奮（図 1）。発症後数秒で奮もないことがあり，直ちに心肺蘇療しなければ死に直結するか，危険意識を消失し死に至るため，速やか生術と一時的ペーシングを要する。な状態に陥ることが予測される不整に心肺蘇生術と電気的除細動を行う。日常診療において危険な不整脈は脈である。これには心静止と心室細動がある。また，現時点で致死的ではなくても，致死性不整脈の前兆であったり，持続することで心不全を惹起した表 1 危険な不整脈致死性不整脈り，致死性不整脈に移行する可能性した。心静止持続性心室頻拍のある不整脈も危険な不整脈に含めてよいだろう。その種類を表 1 に示心室細動 torsades de pointes 致死性不整脈に移行する可能性がある不整脈 1：1 伝導の心房粗動 WPW 症候群の心房細動（wide QRS） Mobitz Ⅱ型の房室ブロック一過性の完全房室ブロック 12 （1696）調剤と情報 2014.12（Vol.20 No.14） NAFLD/NASH 診療ガイドラインガイドラインを薬局店頭で活かす第42回 NAFLD/NASH 診療ガイドライン肥満とともに増加する NAFLD/NASH ─ 本日は「NAFLD/NASH 診療ガイドライン」について教えていただきたいと思います。「NAFLD」は「ナッフルド」，「NASH」は「ナッシュ」と読めばいいのでしょうか。渡辺　そうですね，「ナッフルド，ナッシュ」が呼びやすいと思います。米国の学会などでは「ナッフルディー，ナッシュ」と言っている人も多いです。 ─ NAFLD，NASH とはどのような病態を指すのでしょうか。 Sumio Watanabe 渡辺　NAFLD/NASH は，アルコールを原因とせず肝臓に脂肪がたまっている状態，いわゆる脂肪肝を指します。渡辺純夫脂肪肝にはさまざまな原因がありますが，特によく言わ順天堂大学医学部消化器内科れるのはお酒です。お酒を飲み過ぎると，脂肪肝になることがわかっています。しかし，NAFLD や NASH の「N」は，「nonalcoholic」を意味します。アルコールではなくても肝臓の脂肪が蓄積すると，脂肪肝ができるということなのです。アルコールに関係のない脂肪肝の総称として，「非アルコール性脂肪性肝疾患」のことを NAFLD と言います。一方で，同じ脂肪肝の中でも一部に進行性で悪化し肝硬変になったり，肝がんになったりするケースがあることがわかってきました。そのような「非アルコール性脂肪肝炎」のことを NASH と言います。ですから，NAFLD P RO F I L E 1976 年 3 月順天堂大学医学部卒業 1978 年 6 月順天堂大学医学部消化器内科入局 1981 年 9 月カナダ，トロント大学病理学教室（トロント小児病院）研究員（〜 1984 年 6 月） 1995 年 7 月順天堂大学医学部消化器内科助教授 1999 年 11 月　秋田大学第一内科教授 2006 年 9 月　順天堂大学医学部消化器内科主任教授（現職）の一部の人が NASH であり，その一部の人たちが肝硬変になったり，がんになったりするということです。 ─ NAFLD/NASHの患者数は増えているのでしょうか。本では，健康診断や人間ドックの受診者のうち，3 ∼ 4 割渡辺　そうですね。肝臓にたまる脂肪は，内臓脂肪のの人がお酒を飲んでいないのに脂肪肝であると診断され 1 つです。日本でもそうですが，世界中で肥満の人口がています。増えていますね。それを反映するように，NAFLD/ ─ 3 人に 1 人くらいの割合なのですね。 NASH の患者も増加していることがわかっています。日渡辺　多いところで 3 ∼ 4 割と言われています。世界的に調剤と情報 2014.12（Vol.20 No.14） 39（1723）腎性貧血に関連する検査値を薬物適正使用に活用しよう「処方監査や疑義照会で検査値を使いこなす」第 3 回腎性貧血に関連する検査値を薬物適正使用に活用しよう知多市民病院薬剤科　田中麻衣子西陣病院薬剤部・医薬品情報室　三宅健文貧血とは貧血の定義 ①貧血とは，血液単位容積中の赤血球数または Hb 量が減少した状態と定義される。 ② Hb は各組織へ酸素を運搬する役割を有しているため，貧血になると酸素運搬量の減少から組織の表 1　赤血球系血液検査参考基準値 2）項目男性女性 4 RBC 410 ∼ 530 × 10 /μL 380 ∼ 480 × 104/μL Hb 13 ∼ 17g/dL 12 ∼ 15g/dL Ht 40 ∼ 49％ 36 ∼ 45％表 2　血清鉄・鉄関連蛋白の基準値 2）酸素欠乏を招く結果，またはこれを防ごうとして項目代償機能が働く結果，その程度によりさまざまな血清鉄男性 60 ∼ 210μg/dL 女性 50 ∼ 170μg/dL TIBC 男性 250 ∼ 410μg/dL 女性 250 ∼ 460μg/dL UIBC 男性 120 ∼ 330μg/dL 女性 110 ∼ 425μg/dL 臨床症状が出現する。赤血球系の検査の中で，赤血球数（RBC），ヘモグロビフェリチン基準値男性 21 ∼ 282ng/mL 女性 5 ∼ 157ng/mL ン濃度（Hb），ヘマトクリット値（Ht）は最も基本的な血液検査である（表 1）。このうち Ht は血液の遠心分離によ存在しない。血清中の鉄は，すべてトランスフェリンとり得られる有形成分の割合で，血液中の赤血球容積に相いう分子量約 7 万 8,000 の蛋白質に結合している。当する。これら検査値の基準値は採血部位，採血姿勢（座位，仰臥位），年齢などで異なり，男性の方が女性より高 ②総鉄結合能（total iron binding capacity；TIBC）値である。血清中のすべてのトランスフェリンと結合できる鉄の日本人における貧血の診断基準値は，成人男性では総量。 Hb 値＜ 13.5g/dL（Ht 値＜ 40％），成人女性では Hb 値＜ 11.5g/dL（Ht 値＜ 35％）である 1）。貧血と鉄欠乏に関連した検査値血清鉄・鉄関連蛋白の基準値を表 2 に示す。 ③不飽和鉄結合能（unsaturated iron binding capacity； UIBC）未結合のトランスフェリンと結合できる鉄量。 ①∼③の関係は，「TIBC ＝血清鉄＋ UIBC」の式で表すことができる。 ①血清鉄血清鉄には日内変動があり，早朝に高く夜間睡眠中に人体には約 5g の鉄が存在する。そのうち約 70％は Hb，最も低く，最高値が最低値の 2 倍以上を示すこともある。ミオグロビンおよびヘム酵素として存在し，約 20 ∼ 30％ UIBC は血清鉄とは逆に，朝低く夕方高くなる。トランはフェリチンやヘモジデリンとして肝臓，脾臓，骨髄おスフェリンの半減期は約 9 日であるため，TIBC には日内よび筋肉などに取り込まれ，血清中には約 3 ∼ 4mg しか変動は見られない。調剤と情報 2014.12（Vol.20 No.14） 59（1743）によるケアロードマップ薬剤師関節リウマチケアロードマップ ─ 計画的・継続的ケア支援ツール ─ 3 関節リウマチケアロードマップ砂川市立病院薬剤部　竹内里哉達北海道薬科大学薬物治療学分野　早川 2014 年 6 月施行の改正薬事法および薬剤師法では，薬剤師は「患者またはその看護に当たっている者に対し，必要な薬学的知見に基づく指導を行わなければならない」（下線筆者）とされた。処方せんに基づく情報提供義務から，服用後の有効性・安全性確保までの管理・指導義務を求められたのは大きなパラダイムシフトである。しかし，服薬指導に必要な情報は数多くあるが，それらの情報をどのタイミングでどのように利用するかの観点で述べたものは少ない。そこで，本連載は薬局薬剤師が継続的に患者ケア（情報収集，指導，確認）をするための時間軸を取り入れた「ケアロードマップ」を疾患ごとに提示し，それを解説するものである。これは，薬剤師の日常業務に少しだけ計画性と継続性を持たせて指導と確認を行うことによって，患者ケアの向上に役立ててもらうことを趣旨としている。これから治療を開始する初回来局の患者には，「関節リウマチケアロードマップ」に従って，各種情報，製薬企業提供の資材・支援ツールなどを利用しながら，できる範囲で時系列的に指導・確認を継続していただきたい。経過途中の患者であってもケアの要素は一緒である。この場合も適宜指導・確認をしていっていただきたい。その結果として，6 カ月後ないしは 1 年後の患者コンプライアンスの向上と良好な臨床効果が得られることを期待する。ぜひ，日常業務に少しだけ「患者を思う気持ち」を加えて，「関節リウマチケア」に参画する薬剤師の 1 人となっていただきたい。患者のために！　私たちの未来のために！関節リウマチ日本における関節リウマチの有病率は，2008 年で 0.5％，患者数は約 60 万人であった。関節リウマチでは，罹病期関節リウマチは関節腫脹，関節痛，関節滑膜の破壊を間の経過に伴い，関節の破壊が進み，患者の QOL や特徴とする慢性の炎症性疾患と定義されている（図 1）。 ADL が低下するため，治療の開始時期が患者の予後に大（越智隆弘：リウマチガイドブック，ファイザー，武田薬品工業より引用）図 1　関節リウマチの関節病変についての指導例調剤と情報 2014.12（Vol.20 No.14） 65（1749）プロファサプリメントイル第 12 CoQ10 回 CoQ10 国立健康・栄養研究所情報センター　梅垣敬三コエンザイム Q10 は，体内でも合成されている脂溶性のビタミン様物質です。強心薬の医療用医薬品として利用されてきましたが，最近はその抗酸化作用との関連で，抗加齢，美容，疲労回復など，さまざまな効果を標榜したサプリメントとしての利用が増えています。す。1 つのイソプレンは 5 個の炭素からできており，10 個基本情報のイソプレンは 50 個の炭素数になることから，CoQ10 を 1．概要 CoQ（50）と表示することもあります（図 1）1）。体内では，コエンザイム Q10（CoQ10）は，生物界に広汎に（ユビ心臓，肝臓，腎臓，膵臓に多く存在し，ミトコンドリアキタス：ubiquitous）分布するキノン構造を有する物質での電子伝達系におけるコハク酸脱水素酵素の補酵素としあることから，ユビキノン（ubiquinone）とも呼ばれる脂て，エネルギー産生に重要な役割を果たしています。溶性の物質です。CoQ10 の「10」という数字は，構造中 CoQ10 は 1957 年に牛の心筋から単離され，その後，のイソプレンという化学構造の繰り返し数を表していまうっ血性心不全症状の改善薬として開発されてきました。1990 年代になって米国でサプリメントとして利用され始め，わが国でも 2001 年の食薬区分の変更によって， O 食品のカテゴリーのサプリメントに利用できるようにな CH3 H H3CO 10 H3CO CH3 O りました（表 1）。CoQ10 は，現在でも代謝性強心薬ユビ表 1　CoQ10 に関する歴史的な事項イソプレン側鎖べンゾキノン環 1957 年ウシ心臓ミトコンドリアより単離された脂溶性物質が，電子伝達系に関与する補酵素で 10 個のイソプレン単位からなる側鎖を有することから CoQ10 と命名された。 1958 年ビタミン A 欠乏ラットの肝臓より得られた物質が CoQ10 と同一で，生物界に広汎に分布するキノンであることからユビキノンと命名された。 1972 年心臓病の患者で CoQ10 の欠乏が報告された。 1973 年日本でうっ血性心不全治療の医療用医薬品として世界で初めて認可された。ユビキノン（コエンザイム Q10） CH3 OH H H3CO 10 H3CO CoQ10 の臨床研究が増加した。 CH3 1991 年日本で一般用医薬品として薬局・薬店での販売が認可された。ユビキノール 1990 年代米国をはじめ世界各国でサプリメントとして流通し始めた。 2001 年日本で食薬区分の変更により食品成分としての利用が認可された。 OH 図 1　CoQ10 の構造 1980 年代調剤と情報 2014.12（Vol.20 No.14） 71（1755） ▶▶デュロテップ MT パッチの貼付は新旧を完全交代で！薬局ヒヤリ・ハットなくし隊がゆく第 51 回デュロテップ MTパッチの貼付は新旧を完全交代で！隊長東京大学大学院薬学系研究科医薬品情報学講座　澤田康文薬局，患者宅（在宅）において，医薬品が関係したインシデント・アクシデントの例は枚挙にいとまがありません。これらの原因として，薬剤師や医師などの医療従事者の薬学的知識，技能・技術と医療従事者としての態度の問題や，医療施設における薬剤関係のシステムの問題などが考えられます。結果的に多種多様なトラブルが発生しています。その発生場面を大きくカテゴリー分類すると，①処方設計・チェックと治療のチェック，②一般調剤業務，③患者への指導・説明─などに分けることができます。今回も，これらのカテゴリーにおいて発生した代表的事例を前号に引き続いて紹介しましょう。 ● ケース 1：クラビット錠との併用に問題がある酸化マグネシウムが前々回処方に！ ● ケース 2：ネシーナ錠の規格単位の数字「25」に潜む危険 ● ケース 3：デュロテップ MT パッチの貼付は新旧を完全交代で！クラビット錠との併用に問題がある酸化マグネシウムが前々回処方に！ケース1 アトラントクリーム 1％　10g　1 日 1 回カテゴリー①　処方設計・チェックと治療のチェック患者：79 歳の女性，印字 / 処方オーダ，外科・内科クリニック 11 月 5 日（定期）グラケーカプセル 15mg　2 カプセル 1 日 2 回　朝夕食後　14 日分アスパラ CA 錠 200mg　2 錠 1 日 2 回　朝夕食後　14 日分メバロチン錠 10mg　1 錠 1 日 1 回　朝食後　14 日分タケプロンカプセル 15mg　1 カプセル＊胃の手術歴が 3 回あった。脂質異常症，慢性便秘である。＊下線は実際の処方には記載されていない。 11 月 19 日（定期） Rp.1 モーラステープ 20mg　14 枚　1 日 1 回ネリプロクト軟膏　14g　1 日 1 回処方内容は？ 1 日 3 回　毎食後　14 日分ロコイド軟膏 0.1％　5g　1 日 1 〜 3 回発生場面は？酸化マグネシウム　2g 1 日 1 回　朝食後　14 日分 Rp.2 グラケーカプセル 15mg　2 カプセル 1 日 2 回　朝夕食後　14 日分アスパラ CA 錠 200mg　2 錠 1 日 2 回　朝夕食後　14 日分メバロチン錠 10mg　1 錠 1 日 1 回　朝食後　14 日分タケプロンカプセル 15mg　1 カプセル 1 日 1 回　朝食後　14 日分調剤と情報 2014.12（Vol.20 No.14） 79（1763）クレナフィン爪外用液 10％（エフィナコナゾール）新薬くろ∼ずあっぷ 165 クレナフィン爪外用液10％（エフィナコナゾール）福井大学医学部附属病院薬剤部　渡辺名城大学薬学部医薬品情報学研究室　後藤享平伸之 Point ◆ 日本初の外用爪白癬治療薬である。 ◆ 1 日 1 回罹患爪全体に塗布することで，爪白癬に対し効果を発揮する。 ◆ケラチンとの親和性が低く，爪甲での透過性に優れている。 ◆ 外用液であり，肝薬物代謝酵素阻害による薬物間相互作用への懸念が不要。 ◆ 有効性を発揮するためには長期継続使用することが必要。 ◆ハケと一体型のボトルで，薬液を爪表面に容易に塗り広げることが可能。 ◆ 適切な取り扱い，正しい知識とアドヒアランスの維持・向上に患者教育が重要。特徴 1．爪白癬感染の問題爪白癬は，爪において真菌の一種である皮膚糸状菌（白下させる。また，進行するほど感染能力が高くなるため，家族などの同居者への感染拡大が懸念される問題がある感染症である。癬菌）が増殖する感染症である。爪白癬の初期は，感染 2．爪白癬に対する薬物療法の課題自体による痛みやかゆみなどの自覚症状はほとんど認め爪白癬の治療には，外用療法，病爪の掻爬，化学的抜られないが，感染が進行すると爪が黄白色に混濁・肥厚爪などの局所療法，抗真菌薬の内服療法などがあり，こし，硬組織である爪自体が脆くなる（図 1）。れらを併用して治療される場合が多い。その結果，変色・変形など外観美容の悪化が患者の自これまでわが国では爪白癬に適応を有する医薬品の外尊心を低下させ，屋外での行動を制限させるばかりでな用剤は存在せず，経口剤であるイトラコナゾールおよびく，肥厚した爪により周囲組織が圧迫され痛みを生じ，テルビナフィンの 2 製剤のみが承認を受けていた。この靴の脱着や正常な歩行に支障を来すなど患者の QOL も低ため「皮膚真菌症診断・治療ガイドライン」1）においても爪白癬に関する治療法は内服療法を原則としているが，経口イトラコナゾールは，強力な CYP3A4 阻害作用および P 糖蛋白質阻害作用による薬物相互作用のため，併用薬の多い高齢者などでは使用が制限され，また，テルビナフィンも肝障害や血液毒性などの重篤な副作用を回避するため，定期的な血液検査の実施が必須であり，臨床使用での煩雑さがある。このため医療現場では，治療を希望する患者の約 3 割図 1　爪白癬症は経口剤による治療を受けている一方，安全性および利調剤と情報 2014.12（Vol.20 No.14） 107（1791）第 18 回患者さんの患者さんのヘルス・リテラシーを高めるヘルス・リテラシーを高めるくすりの教室エソメプラゾールマグネシウム水和物エソメプラゾールマグネシウム水和物医薬情報研究所／エス・アイ・シー　田中尚美，堀美智子胃潰瘍，十二指腸潰瘍，吻合部潰瘍，逆流性食道炎，非びらん性胃食道逆流症，Zollingerｰ Ellison 症候群，非ステロイド性抗炎症薬投与時における胃潰瘍または十二指腸潰瘍の再発抑制，低用量アスピリン投与時における胃潰瘍または十二指腸潰瘍の再発抑制と，その適応が広くなってきたプロトンポンプ阻害薬（PPI）。適応疾患によって用量や，服用の上限期間が異なったりしていて，薬局での個別指導で必ず疑義照会の不備が指摘される薬剤でもあります。今回は，そんな PPI の 1 つ，エメプラゾールマグネシウム水和物（ネキシウムカプセル）を例に挙げて，PPI の使用について考えてみたいと思います。 1.　胃液分泌機構とエソメプラゾールの作用 2.　消化性潰瘍への適応 3.　胃食道逆流症への適応 4.　エソメプラゾールの使用にあたって注意することは 5.　エソメプラゾールの相互作用で注意が必要なのは 6.　エソメプラゾールを処方されている患者へのお薬手帳の記載は 1. 胃液分泌機構とエソメプラゾールの作用胃液は主に胃腺から分泌され，ペプシノーゲン，胃酸， Ca2 ＋依存経路の 2 つがあり，ヒスタミンは前者の経路を，粘液，内因子などから成る。胃酸の分泌は中枢性，末梢ガストリンやAchは後者の経路を介して作用を現す（図1）。性のさまざまな因子によって制御されているが，どの因ヒスタミンは壁細胞の近傍に位置する ECL 細胞から遊子が関与しても，最終的には胃腺の壁細胞から H＋が分離され，壁細胞の H2 受容体を介して cAMP を増加させ，泌される生理学的機能は共通している。 H＋，K＋-ATPase を活性化して H＋を放出する。Ach は H＋は，壁細胞に多量に存在する炭酸脱水酵素によって壁細胞の M3 受容体を介して H＋，K＋-ATPase を活性化血液中の CO2 が加水分解されて生成する。生成された H＋し，直接酸分泌を刺激するほか，ECL 細胞からのヒスタは，分泌細管の微絨毛膜に存在する H＋，K＋-ATPase（プミン遊離，胃幽門部の G 細胞からのガストリン遊離を介ロトンポンプ）によって分泌細管腔に分泌される。H＋，して間接的に壁細胞を刺激する。ガストリンは壁細胞のガ＋- K ATPase を活性化する経路には cAMP 依存経路とストリン受容体（CCK2 受容体）を介してH＋，K＋-ATPase 調剤と情報 2014.12（Vol.20 No.14） 117（1801）