緩和ケア（palliative care パリアティブ・ケア）消化器・一般外科夕部由規謙嶋田仁大坪毅人本日の話  ①緩和ケア全般の概論  ②癌性疼痛：モルヒネ  ③癌性腹水・癌性イレウス  （④予後予測）  目標：  患者さんに癌性疼痛に関して説明できるようになる  ・オピオイドの使用法を知る  ・オピオイドの副作用に対応できるようになる ①緩和ケア全般の概論定義緩和ケアは、生命を脅かす疾患による問題に直面する患者とその家族に対して、痛みやその他の身体的、心理的、社会的な問題、さらにスピリチュアル（宗教的、哲学的なこころや精神、霊魂、魂）な問題を早期に発見し、的確な評価と処置を行うことによって、苦痛を予防したり和らげることで、QOL（人生の質、生活の質）を改善する行為である。 • 2002年世界保健機構(WHO) • ※ヘルシンキ宣言：ヒトを対象とする医学研究の倫理的原則 1964年第18回 WMA総会(世界医師会) ← 緩和ケアとは別もの「ターミナルケア」から「緩和ケア」へ × ○ キュアを目指す治療ターミナルケア緩和ケアキュアを目指す治療がん患者のかかえる苦痛は、がんと診断される時点から存在する。決して、「治療しますか？緩和ケアにしますか？」という二者択一のものではない。症状：・癌性疼痛・腹水・腸閉塞・胸水・呼吸困難・骨転移・リンパ浮腫看護終末期患者精神的問題：栄養管理・不安・うつ状態・希死念慮への対応・終末期せん妄社会支援終末期癌の死因死因症例数％全身衰弱 68 33.0 肺炎 36 17.5 肝不全 26 12.6 呼吸不全 23 11.2 出血 17 8.3 消化管穿孔 5 2.4 頭蓋内圧亢進 4 1.9 脳血管障害 3 1.5 播種性血管内症候群 3 1.5 総数 206 100 心不全敗血症腎不全終末期癌患者の死因は 8 3.9 悪液質（Cachexia）といわれる 7 3.4 6 2.9 全身衰弱が最も多い終末期癌患者特有の主な症状   疼痛倦怠感  【原因】  高Ca血症・低Na血症、感染症、脱水、抑うつなど高Ca血症骨転移がなくても癌患者の15％に認める症状：  胸水、心嚢水、気道狭窄、喘息、腹水、不安など  呼吸困難嘔気・嘔吐、食思不振、眠気、せん妄、便秘、口渇など  嘔気・嘔吐  薬物副作用、高Ca血症、低Na血症、脳転移、消化管閉塞、便秘、潰瘍などオピオイドの副作用に似ている！  せん妄  薬物副作用、高Ca血症、低Na血症、脳転移、消化管閉塞、便秘、潰瘍など  高カロリー輸液（TPN）や1000ml以上の輸液は代謝性合併症や体液貯留の悪化を来たす可能性があるため推奨されない。  鎮静の適応： ①患者の耐え難い苦痛 ②2~３週間の予後 ③意識のある本人・家族双方の同意  終末期患者の６割が自宅療養を希望するが、在宅で終末期をむかえられる患者は１割程度 ②癌性疼痛：オピオイド癌性疼痛  体性痛突出痛に対するレスキュードーズが重要。  内臓痛オピオイドが効きやすい。  神経障害性疼痛難治性。鎮痛補助薬が効くことがある。【痛みのパターン】 • 持続痛：「２４時間のうち１２時間以上経験される平均的な痛み」 • 突出痛：持続痛の有無や程度、鎮痛薬使用の有無に関わらず発生する一過性の痛み、または痛みの増強。突出痛（breakthrough pain）持続痛（continuous pain）麻薬製剤に対する誤解  ①麻薬中毒になる  ②命が縮む  ③だんだんと効かなくなる  ④意識がなくなる  ⑤最期の手段 WHO方式３段階除痛ラダー中等度から高度の痛みに弱い痛みから用いられる鎮痛薬 Nsaidsはずっと使う中等度の痛みに用いられる鎮痛薬第2ラダー薬剤弱い痛みにモルヒネ用いられる鎮痛薬（ペンタジン・ソセゴンなど）はオキシコドンコデインジヒドロコデインフェンタニルモルヒネに拮抗するため併用禁忌トラマドール非オピオイド鎮痛薬（NSAIDs or アセトアミノフェン）必要に応じて鎮痛補助薬を併用（抗痙攣薬, 抗うつ薬, 抗不整脈薬, ケタミンなど） WHO方式がん性疼痛治療の5原則 • 1.by mouth • 2.by the clock • 3.by the ladder • 4.for the individual • 5.with attention to detail WHO: Cancer pain relief.1986 改変痛みをとる・オピオイドを導入しても痛い場合、持続痛か突出痛かを区別する・持続痛にはオピオイドの増量、突出痛にはレスキューを使用するＮＳＡＩＤｓの開始オピオイドの導入残存・増強した痛みの治療 10 10 0 0 持続した痛みをとるためにオピオイドを増量する (持続痛の治療ステップ）副作用対策動いたとき・突然の痛みに対処するためにレスキューを使う (突出痛の治療ステップ）オピオイドの副作用対策眠気せん妄嘔気便秘使用例突出痛（breakthrough pain）持続痛（continuous pain） Base：オキシコンチン（10）2T2X Ｒｅｓｃｕｅ：オキノーム（2.5） 1時間空けて何度でも服用可良いコントロール例突出痛（breakthrough pain）持続痛（continuous pain） Base：オキシコンチン（10）2T2X Ｒｅｓｃｕｅ：オキノーム（2.5） 1時間空けて何度でも服用可不足例突出痛（breakthrough pain）持続痛（continuous pain） Base：オキシコンチン（10）2T2X Ｒｅｓｃｕｅ：オキノーム（2.5） 1時間空けて何度でも服用可  患者にがん疼痛マネジメントについて教育することで、痛みは緩和する（エビデンスレベル1Ａ）副作用に関してこの範囲でコントロールするオピオイド鎮痛薬の副作用とその対策（嘔気・嘔吐） • • • • • • • モルヒネでは嘔気・嘔吐の頻度は高い. 患者さんが内服を拒む最大の理由が嘔気・嘔吐なので、必ず制吐剤を併用. １週間は必ず投与し、投与継続を判断。使用薬剤ノバミンセレネースプリンペランガスモチンナウゼリンなどそれでも改善しないときリスパダールを追加 1. オピオイド開始後30〜50％の患者で嘔気あり。 2. オピオイドによる嘔気・嘔吐は、オピオイド開始後１〜２週間程度で軽減するとされている。 3. ドパミン受容体拮抗薬（ノバミン・プリンペラン）の長期投与では、薬剤性の錐体外路症状に注意。オピオイド鎮痛薬の副作用とその対策（便秘）・オキシコドン・モルヒネではほぼ全例に発症・投与開始時から下剤を併用する.    使用薬剤マグラックスカマプルゼニドアローゼンラキソベロンオピオイド鎮痛薬の副作用とその対策（眠気／せん妄）まずは経過観察（原因検索）疼痛が残る状態での減量は控える・腎障害時のモルヒネ⇒オピオイドローテーション・脳転移，高Ca血症，低Na血症，低酸素，重症貧血，薬剤（眠剤や抗不安薬・抗うつ薬・H2ブロッカー）。   使用薬剤眠気：リタリン夕の処方は不眠の原因になるので朝処方する＜呼吸抑制＞呼吸数5回／分程度になっても、CO2が蓄積するほどの強い呼吸抑制は少ない。  まずは、モニタリング.SaO2の低下⇒酸素投与  注射によるオピオイド投与時は、半分量に  呼びかけに反応しない、あるいは呼吸回数が5回以下の場合は、  ナロキソン投与を考慮   ナロキソン(0.2mg/1ml/A) 生食19ml＋ナロキソン1A（total 20ml） 1mlを1～2分かけてゆっくり静注 1時間を過ぎて呼吸が安定すればほぼ安全モルヒネオプソオピオイドローテーションオキシコンチンフェンタニルオキノーム様々 1. オピオイドの種類を変更すること。 2. 副作用の軽減・鎮痛効果の改善が主な目的。 3. BaseとRescueは同時に種類変更する。 4. 第3ラダーから第2ラダーの変更は禁忌。鎮痛補助薬  発作性/刺す/走るリボトリール・テグレトール・ガバペン・リリカ  痺れ/しめつけ/つっぱり/焼けるアモキサン・トリプタノール  腹膜刺激キシロカイン  イレウスによる痛みサンドスタチン  腫瘍による炎症・浮腫リンデロン・デカドロン癌性腹水原因：腹膜播種腹膜の透過性亢進低Alb血症門脈圧亢進症など症状：緊満感腹痛嘔気呼吸困難治療：輸液管理利尿剤腹水穿刺腹水再還流法 CART 抗癌剤腹腔内投与ステロイドリドカインなど尿量低下しているからといって負荷は行わない癌性イレウス腸閉塞の原因      がん自体による機械的な閉塞がん治療による閉塞（術後癒着、放射線照射後の線維化狭窄）薬による麻痺性腸閉塞（オピオイド、抗ムスカリン薬）全身衰弱による閉塞（宿便など）がんと関係のない良性疾患（絞扼性腸閉塞、閉鎖孔ヘルニアなど）閉塞基点の把握：病歴・CT 上部消化管閉塞耐術能あり and 予後数か月以上 ⇒ステント・バイパス耐術能なし or 超短期予後 ⇒腸瘻・PEG（PTEG）  小腸以降の消化管閉塞  経腸栄養不能なことが多い  ＊嘔気・嘔吐・腹痛などが問題  イレウス管は効果が見込めない場合が多い。経鼻胃管（抜き差しや細径）・減圧胃瘻  バイパス術： 2ヶ月以上の予後が認められるときが一般的。小腸以降の閉塞  疝痛がない（腸内ガスがまだ通過） ⇒蠕動亢進薬（ラキソベロン、プルセニドなど）  強い疝痛あり＊蠕動亢進薬は禁忌サンドスタチン（3A/日）、オピオイド、制酸剤、鎮痙薬（ブスコパン60～120mg/日）、抗ヒスタミン薬（トラベルミン、ドラマミン）、ステロイドなど。おまけ終末期患者予後予測 Palliative Prognostic Score 臨床的な予後の予測 1～2週 3～4週 5～6週 7～10週 11～12週＞12週 8.5 6.0 4.5 2.5 2.0 0 （Maltoni M. J Pain Symptom Manage 1999; 17: 240-247） Palliative Prognostic Index （Morita T, et al. Supprt Care Cancer 1999；7：128－33） 4.0 10－20 Palliative Performance 2.5 30－50 Scale（次ページ） ≧60 0 2.5 著明に減少（数口以下）中程度減少（減少しているが数口よりは多 1.0 経口摂取＊い） 0 正常 1.0 浮腫あり 3.5 安静時の呼吸困難あり 4.0 せん妄あり＊＊＊：消化管閉塞のために高カロリー輸液を受けている場合は「正常」とする。＊＊：薬剤が単独の原因となっているもの，臓器障害に伴わないものは除外する。 Palliative Prognostic Score 食思不振呼吸困難白血球数リンパ球％ありあり＞11,000 8,501～11,000 0～11.9％ 12～19.9％ 1.5 1.0 1.5 0.5 2.5 1.0 全身状態の評価尺度（Anderson F, et al. J Palliat Care 1996；12：5－11） Palliative Performance Scale 起居活動と症状 ADL 経口摂取意識レベル正常の活動・仕事が可能症状なし 100 正常 90 100％起居している正常の活動が可能いくらかの症状がある自立 80 何らかの症状はあるが正常の活動が可能 70 明らかな症状があり通常の仕事や業務が困難清明ほとんど起居している 60 明らかな症状があり趣味や家事を行うことが困難 50 著明な症状がありほとんど座位もしくは臥床どんな仕事もすることが困難しばしば介助著明な症状がありほとんどの行動が制限されるほとんど介助著明な症状がありいかなる活動も行うことができない全介助 40 30 20 10 ほとんど臥床常に臥床ときに介助正常もしくは減少清明もしくは混乱清明もしくは数口以下傾眠±混乱マウスケアのみ  終末期癌の死因の内もっとも多いのは肝不全である。  高カロリー輸液は終末期患者の浮腫を助長する。  終末期癌におき、高Ca血症は呼吸困難を来たす。  不安は鎮静の対象となりうる症状の１つである。  突出痛に対してはオピオイド投与から開始する。  消化管閉塞による痛みに非オピオイド・オピオイドの疼痛治療は痛みを緩和しない。