終末期における 精神医学的諸問題

終末期における
精神医学的諸問題
終末期医療への対応
全国の1499の一般病院に対する調査
(松島英介.平成18年度厚生科研
「我が国の尊厳死に関する研究」報告書,2007)
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終末期医療の目標
 患者が尊厳をもって死を迎えられるように
すること
 患者のQuality of Life (QOL;生活の質)をで
きるだけ最善の状態に保つこと
(Abiven M. World Health Forum, 1991)
(Madan TN. Soc Sci Med, 1992)
より質の高い終末期医療を提供するために、
「望ましい死(good death)」
「質の高い終末期医療(quality end-of-life care)」
「死と死のプロセスの質(quality of dying & death)」
などの概念が取り上げられるようになった。
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望ましい死(good death)
米国の終末期がんまたはHIV感染症患者、家族、および医療
従事者など計100名に対する面接調査の結果、「望ましい死」
の概念として6項目が抽出された。
 痛みや症状が緩和されていること
 自分の意思ですべての選択ができること
 自分の死期をあらかじめ知ったうえで、死に対する
準備ができること
 自分の人生が完成したと思えること
 他者の役に立つこと
 最期まで人として尊重されること
(Steinhauser K et al. Ann Intern Med, 2000 )
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望ましい死(good death)
日本の進行がん患者(ほとんどが予後が1年以内)、家族、
医療従事者、計63名に対する面接調査の結果、「望ましい
死」の概念としては欧米と大きな相違はなかったが、日本人
の特徴として、以下の4つの点が挙げられた。
 自己の意思決定がはっきりしないこと
 がんと闘う姿勢をもつ人がいたこと
 家族や周りの人との人間関係を重視して
いること
 尊厳のなかでも他者との情動的な距離に
関するもの、たとえば周りの人に自分の
苦しんでいる姿を見せないなど、が多く認
められたこと
(Hirai K et al. J Pain Symptom Manage, 2006 )
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質の高い終末期医療
(quality end-of-life care)
カナダの透析患者、HIV感染症患者、長期入院施設
の研修医、計126名に対しておこなった面接調査の
結果、質の高い終末期医療の概念として、5つの領域
が抽出された。
 痛みや症状が十分に緩和されていること
 不適切な延命処置を避けること
 自分でコントロールしているという感じを最
後まで達成できること
 負担にならないこと
 最愛なる人たちとの関係を強めること
(Singer PA et al. JAMA, 1999)
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死と死のプロセスの質
(quality of dying & death)
文献レビューと米国の進行性HIV感染症患者52名に対する
面接調査の結果、本人の希望と現実が一致した構成要素と
して、6項目が抽出された。
 症状と身体ケア(症状緩和とADLの維持)
 死への準備(死ぬ前の行事の計画、遂行)
 死の迎え方(死に場所、死に方の選択)
 家族(家族や親しい人・ものとの過ごし方)
 治療法の選択(延命処置の選択)
 全人的関心事(人生の意味や目的の発見、自らの
尊厳や自尊心の保持)
(Patrick DL et al. J Pain Symptom Manage, 2001 )
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苦悩(suffering)
カナダの進行がん患者381名に対する面接調査の結果、
苦悩と関連する要因として以下の項目が挙げられた。
苦悩の原因を
質的に分析
 身体症状
49.5%
 心理的苦痛
14.0%
 実存的苦痛
17.7%
 社会的懸念
18.8%
(Wilson KG et al. J Clin Oncol, 2007)
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尊厳のモデル
疾患に関連した問題
自立水準
認知能力
身体機能
症状的苦悩
身体的苦悩
精神的苦悩
・医学的不確実性
・死の不安
尊厳の維持能力
尊厳維持の見通し
・自己持続性
・役割保持
・生殖能力/遺産
・自尊心の維持
・希望
・自律/制御
・受容
・回復力/闘志
社会的尊厳の評価
私生活の限界
社会的支援
ケア状況
他者への負担度
死後の余波の懸念
尊厳維持の実践
・「今」を生きる
・常態の維持
・スピリチュアルな慰めを求める
(Chochinov HM et al. Social Sci Med, 2002)
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がん患者における尊厳に影響する要因
 疼痛
 身近な生活上の依存
 絶望/うつ病
 公的でない支援体制
 公的支援体制
 QOL
このうち、
身近な生活上の依存
絶望/うつ病
の2つが最も関係
終末期患者にとっては、うつ病を治療し、最後まで
希望を失わないようにするとともに、できうる限り身
体的自立を維持することが大切である。
(Hack TF et al. Psycho-oncology, 2004)
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スピリチュアリティの定義
スピリチュアリティとは、人間として生きることに関連した
経験的一側面であり、身体的・心理的・社会的因子を含包
した人間の「生」の全体像を構成する一因として見ることが
でき、生きている意味や目的についての関心や懸念と関
わっていることが多い。特に人生の終末に近づいた人に
とっては、自らを許すこと、他の人々との和解、価値の確認
等と関連していることが多い。
(World Health Organization. Cancer pain relief and palliative care;
report of WHO expert committee, 1983)
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我が国のがん患者の
スピリチュアリティの表出頻度
ホスピスケアを受けた
終末期がん患者163名
(高橋 恵ほか.死の臨床,1996)
ホスピスに入院した
終末期がん患者166名
(森田達也ほか.精神科診断学,1999)
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スピリチュアリティの概念化
日本の緩和ケア病棟4施設に入院中の終末期がん患者88名
が看護師に表出した精神的苦悩を概念化した。
 関係性に由来する苦悩(さびしさ、家族の準備、
人間関係における葛藤)
 コントロール感の喪失(身体的コントロール・認知
的コントロール・将来のコントロールの喪失)
 負担
 同一性の喪失(役割・楽しみ・自分らしさの喪失)
 重要なことが未完成であること
 こころの準備・死の不安
 希望のなさ
(Morita T et al. Support Care Cancer, 2004 )
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がん患者のスピリチュアリティの問題点
 がん患者の自己評価の変化は自立性の低下に伴うものであり、
重症のうつ病患者に見られる強い無価値感とは異なる。
(Bukberg J et al. Psychosom Med, 1984)
 終末期がん患者の訴える希死念慮にはうつ状態が影響している
という報告がある一方で、スピリチュアルペインから生じた無価
値感に由来する希死念慮は必ずしもうつ病を伴わないと報告さ
れている。
(森田達也ほか.精神科診断学, 1999)
 スピリチュアリティは宗教観(Religion)よりも広い概念である。
(Chochinov HM. CA Cancer J Clin, 2006)
スピリチュアリティと宗教観およびうつ病とのオーバーラップの
問題が指摘されている
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主なスピリチュアルケア
Meaning-Centered Group Psychotherapy
人生の意味に焦点を当てた集団精神療法によって、がんという
苦悩の中にあっても最後まで患者独自の「生きる意味」を見出
させようとする。
(Greenstein M & Breitbart W. Am J Psychother 2000)
Dignity Psychotherapy
「人生の中で最も重要と思っていることは?」「家族に知ってもらい
たいこと、また思い出してほしいことは?」などの質問を用い、これら
の質問に対する答えを逐語化して編集し、患者から家族への形見
(世代継承生成性文書)として残すものである。
(Chochinov HM, JAMA 2002)
Demoralization Syndrome
絶望感および意味・目的の喪失からくる無気力感(Demoralization)
をもつがん患者を対象に、認知、意味、家族などの側面からの精神
療法を行う。
(Kissane DW et al. J Palliat Care, 2001 )
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