終末期における精神医学的諸問題終末期医療への対応全国の1499の一般病院に対する調査（松島英介．平成18年度厚生科研「我が国の尊厳死に関する研究」報告書，2007） 2 終末期医療の目標  患者が尊厳をもって死を迎えられるようにすること  患者のQuality of Life (QOL；生活の質)をできるだけ最善の状態に保つこと（Abiven M. World Health Forum, 1991）（Madan TN. Soc Sci Med, 1992）より質の高い終末期医療を提供するために、 「望ましい死（good death）」 「質の高い終末期医療（quality end-of-life care）」 「死と死のプロセスの質（quality of dying & death）」などの概念が取り上げられるようになった。 3 望ましい死（good death）米国の終末期がんまたはHIV感染症患者、家族、および医療従事者など計100名に対する面接調査の結果、「望ましい死」の概念として６項目が抽出された。  痛みや症状が緩和されていること  自分の意思ですべての選択ができること  自分の死期をあらかじめ知ったうえで、死に対する準備ができること  自分の人生が完成したと思えること  他者の役に立つこと  最期まで人として尊重されること (Steinhauser K et al. Ann Intern Med, 2000 ) 4 望ましい死（good death）日本の進行がん患者（ほとんどが予後が1年以内）、家族、医療従事者、計６３名に対する面接調査の結果、「望ましい死」の概念としては欧米と大きな相違はなかったが、日本人の特徴として、以下の4つの点が挙げられた。  自己の意思決定がはっきりしないこと  がんと闘う姿勢をもつ人がいたこと  家族や周りの人との人間関係を重視していること  尊厳のなかでも他者との情動的な距離に関するもの、たとえば周りの人に自分の苦しんでいる姿を見せないなど、が多く認められたこと (Hirai K et al. J Pain Symptom Manage, 2006 ) 5 質の高い終末期医療（quality end-of-life care）カナダの透析患者、HIV感染症患者、長期入院施設の研修医、計126名に対しておこなった面接調査の結果、質の高い終末期医療の概念として、5つの領域が抽出された。  痛みや症状が十分に緩和されていること  不適切な延命処置を避けること  自分でコントロールしているという感じを最後まで達成できること  負担にならないこと  最愛なる人たちとの関係を強めること (Singer PA et al. JAMA, 1999) 6 死と死のプロセスの質（quality of dying & death）文献レビューと米国の進行性HIV感染症患者52名に対する面接調査の結果、本人の希望と現実が一致した構成要素として、6項目が抽出された。  症状と身体ケア（症状緩和とADLの維持）  死への準備（死ぬ前の行事の計画、遂行）  死の迎え方（死に場所、死に方の選択）  家族（家族や親しい人・ものとの過ごし方）  治療法の選択（延命処置の選択）  全人的関心事（人生の意味や目的の発見、自らの尊厳や自尊心の保持） (Patrick DL et al. J Pain Symptom Manage, 2001 ) 7 苦悩（suffering）カナダの進行がん患者３８１名に対する面接調査の結果、苦悩と関連する要因として以下の項目が挙げられた。苦悩の原因を質的に分析  身体症状 49.5％  心理的苦痛 14.0％  実存的苦痛 17.7％  社会的懸念 18.8％ (Wilson KG et al. J Clin Oncol, 2007) 8 尊厳のモデル疾患に関連した問題自立水準認知能力身体機能症状的苦悩身体的苦悩精神的苦悩・医学的不確実性・死の不安尊厳の維持能力尊厳維持の見通し・自己持続性・役割保持・生殖能力／遺産・自尊心の維持・希望・自律／制御・受容・回復力／闘志社会的尊厳の評価私生活の限界社会的支援ケア状況他者への負担度死後の余波の懸念尊厳維持の実践・「今」を生きる・常態の維持・スピリチュアルな慰めを求める (Chochinov HM et al. Social Sci Med, 2002) 9 がん患者における尊厳に影響する要因  疼痛  身近な生活上の依存  絶望／うつ病  公的でない支援体制  公的支援体制  QOL このうち、身近な生活上の依存絶望／うつ病の２つが最も関係終末期患者にとっては、うつ病を治療し、最後まで希望を失わないようにするとともに、できうる限り身体的自立を維持することが大切である。 (Hack TF et al. Psycho-oncology, 2004) 10 スピリチュアリティの定義スピリチュアリティとは、人間として生きることに関連した経験的一側面であり、身体的・心理的・社会的因子を含包した人間の「生」の全体像を構成する一因として見ることができ、生きている意味や目的についての関心や懸念と関わっていることが多い。特に人生の終末に近づいた人にとっては、自らを許すこと、他の人々との和解、価値の確認等と関連していることが多い。（World Health Organization. Cancer pain relief and palliative care; report of WHO expert committee, 1983） 11 我が国のがん患者のスピリチュアリティの表出頻度ホスピスケアを受けた終末期がん患者163名（高橋恵ほか．死の臨床，1996）ホスピスに入院した終末期がん患者166名（森田達也ほか．精神科診断学，1999） 12 スピリチュアリティの概念化日本の緩和ケア病棟4施設に入院中の終末期がん患者88名が看護師に表出した精神的苦悩を概念化した。  関係性に由来する苦悩（さびしさ、家族の準備、人間関係における葛藤）  コントロール感の喪失（身体的コントロール・認知的コントロール・将来のコントロールの喪失）  負担  同一性の喪失（役割・楽しみ・自分らしさの喪失）  重要なことが未完成であること  こころの準備・死の不安  希望のなさ (Morita T et al. Support Care Cancer, 2004 ) 13 がん患者のスピリチュアリティの問題点  がん患者の自己評価の変化は自立性の低下に伴うものであり、重症のうつ病患者に見られる強い無価値感とは異なる。（Bukberg J et al. Psychosom Med, 1984）  終末期がん患者の訴える希死念慮にはうつ状態が影響しているという報告がある一方で、スピリチュアルペインから生じた無価値感に由来する希死念慮は必ずしもうつ病を伴わないと報告されている。（森田達也ほか．精神科診断学, 1999）  スピリチュアリティは宗教観（Religion）よりも広い概念である。 (Chochinov HM. CA Cancer J Clin, 2006) スピリチュアリティと宗教観およびうつ病とのオーバーラップの問題が指摘されている 14 主なスピリチュアルケア Meaning-Centered Group Psychotherapy 人生の意味に焦点を当てた集団精神療法によって、がんという苦悩の中にあっても最後まで患者独自の「生きる意味」を見出させようとする。 (Greenstein M & Breitbart W. Am J Psychother 2000) Dignity Psychotherapy 「人生の中で最も重要と思っていることは？」「家族に知ってもらいたいこと、また思い出してほしいことは？」などの質問を用い、これらの質問に対する答えを逐語化して編集し、患者から家族への形見（世代継承生成性文書）として残すものである。 (Chochinov HM, JAMA 2002) Demoralization Syndrome 絶望感および意味・目的の喪失からくる無気力感（Demoralization）をもつがん患者を対象に、認知、意味、家族などの側面からの精神療法を行う。 (Kissane DW et al. J Palliat Care, 2001 ) 15