OPTIM 緩和ケアセミナー ステップ緩和ケア（２） 再発・増悪した痛みへの対応 突出痛 45分 聖隷三方原病院 緩和支持治療科 森田 達也 緩和ケア認定看護師 藤本 亘史 Ⅲ 症状マネジメント １．疼痛 （３）残存・増強した痛みの治療 安静時痛・持続痛 突出痛・間欠痛 残存・増悪した痛みの治療 ＜P.12＞ ・オピオイドを導入しても痛い場合、持続痛か突出痛かを区別する ・持続痛にはオピオイドの増量、突出痛にはレスキューを使用する 残存・増悪した痛みの治療 突出痛の背景知識（１） ＜P.12＞ 定義 「普段の（安定している）痛みをうわまわって生じる痛み」 ・定期的にオピオイドを使用する患者の７０％にある ＝定期的なオピオイドの内服（ベースアップ）をしてもなくならない ・突出痛にはレスキューを使用する 突出痛 レスキュー くどいかもしれませんが、もう一度イメージ ＜資料P.39＞ 残存・増悪した痛みの治療 突出痛の背景知識（２） ＜P.13＞ ・突出痛には、３種類ある 内容 薬の切れ際の痛み （End-of-dose failure） 体動に伴う疼痛 （Incidental pain） 頻度 対策 定期薬の切れ際 15％ ・定期の増量 の痛み ・間隔を短く からだを動かすと 50％ ・予防投与 きの痛み（予測可 ・避ける 能） 予測できない突発的疼痛 予測できないで 35％ ・静脈ＰＣＡ （Idiopathic breakthrough 突然来る ・抗痙攣薬 pain） 神経障害性疼痛 ・ステロイド にみられる （難治性） 事例 65歳 女性 乳がん 骨転移 骨転移による痛みのために ・デュロテップパッチ 5ｍｇ ・疼痛時 オプソ5ｍｇ 「痛みが取れません」で来院 残存・増悪した痛みの治療 突出痛 Overview ＜P.29＞ まず評価 ・痛みの場所はいっしょか？ 新しい原因が合併してないか？ ・痛みの評価 －簡便な問診 －疼痛の評価シート ↓ ・ＳＴＥＰにしたがった治療 ・ケア ↓ ・治療目標 －達成されたかを確認 －達成されなければＦＡＱなど 残存・増悪した痛みの治療 突出痛 評価 ・同じ場所か? ・持続痛か突出痛か？ ・眠気・嘔気があるか？ →まず副作用対策 1 「今まで痛かったところと同じですか？」と聞く 2 「簡単な問診」か「疼痛評価シート」で評価 ・「痛みは１日中ずっとありますか、それともたいていはいいけれど、 時々ぐっと痛くなりますか？」 ・「吐き気・眠気・便秘はどうですか？」 評 価 一日中ずっと痛い 時々痛くなる ＜P.29＞ 事例にもどって・・・ ・「痛いです」→「増やしましょう」の前に、評価をします ・持続痛か突出痛か？ 眠気・嘔気・便秘は？ 事例 65歳 女性 乳がん 骨転移 骨転移による痛みのために ・デュロテップパッチ5ｍｇ ・疼痛時 オプソ5ｍｇ 「痛みが取れません」で来院 事例にもどって・・・ 「簡便な問診」なら ・「痛みに関しては、今の治療で満足されていますか？それとも痛みで日 常生活に支障があって何か対応したほうがいいですか？」 ・「痛みは1日中ずっとありますか？それとも、たいていはいいけれど 時々ぐっと痛くなりますか？」 ・「眠気（快、不快）・吐き気・便秘はどうですか？」 ・「痛みが強いときに使うお薬（頓用薬、レスキュー）は1日に何回使われ ますか？効きますか？使った後、眠気・吐き気はありますか？」 ○なんとかしてほしい （STAS=３） ○突出痛 ○眠気（－）吐き気（－）便秘（－） ○レスキュー（オプソ5ｍｇ） 1回/日 無効 眠気・吐き気（－） 事例にもどって・・・ 疼痛の評価シートなら 症状緩和のニードあり ７ ２ 痛みのパターンは突出痛 NRSは上７以上、下０～３ 嘔気・眠気（ー） レスキューを1回使うが 効果なし 嘔気・眠気（ー） 体をうごかすといたい 定期薬の前ではない 残存・増悪した痛みの治療 突出痛 治療 突出痛の治療のステップ 動いたとき・突然の痛みに対処するために レスキューを使う ●定期オピオイドの 慎重な増量 ●十分なレスキューを正しく処方 ●レスキューの使い方の指導 治 療 ●NSAIDs 最大投与量まで増量 ●骨転移部の固定 ●「薬の切れ際の痛み」の対応 ●放射線治療・神経ブロック STEP１ STEP２ STEP３ 「定期使用の鎮痛薬を使っても痛みがあるとき」（疼痛３）のパンフを用いて 説明・ケアを行う STEP1～3 放射線治療・神経ブロックを検討 ＜P.133＞ 放射線治療の有効な痛み ①骨の痛み 神経ブロックの有効な痛み ②肋骨・胸壁の手のひら1枚 くらいの痛み ③すい臓がんによる上腹部の痛み ④肛門・外陰部の痛み （人工肛門・尿路変更がある場合） STEP1 NSAIDsの強化 カロナール（２００ｍｇ）４T ハイペン2T or モービック１．５T アセトアミノフェン２．４ｇ or ハイペン４T ロキソニン３T 胃潰瘍の予防（タケプロンなど）が必要 ロキソニン３T ＋アセトアミノフェン２．４ｇ 強い （腎障害・胃腸障害も強い） ナイキサン４～６T ボルタレンSR２C or ボルタレン座薬７５～１００ｍｇ STEP1 骨転移部位の固定 「ぐらぐらしている」骨転移は固定しない限り痛い どこがどのような時に痛い？ ・手段方法：回転や回旋を伴わないような介助の介入 →ベットギャッチアップ、並行移動での介助、タオルなどの利用など ・免荷や固定するための補助具や介護機器の使用： →脊椎コルセット、杖（T字杖、４点杖など）、歩行器、 免荷装具、スタンディングバー、リクライニング車椅子 体幹コルセット 四点杖、ロフストランド杖 ベット手すり リクライニング車椅子 STEP1 「薬の切れ際の痛み」の対応 ＜P.31＞ 「薬飲む前になると痛くなるんだよね～きかなくなってきちゃったのかな～」 → きかなくなったのではなく、血中濃度が下がっている 痛み 痛みが出る 分３にする 痛み 分２のまま増量する （眠気が出ることがある） 受診まで 「痛みが来る時間に、あらかじめレスキュー飲んどいていいですよ～」 事例にもどって・・・ ・ＳＴＥＰ１のうち患者さんに当てはまりそうなものは・・・？ 事例 65歳 女性 乳がん 骨転移 骨転移による痛みのために ・デュロテップパッチ5ｍｇ ・疼痛時 オプソ5ｍｇ 「痛みが取れません」で来院 事例にもどって・・・ ＳＴＥＰ１ ＳＴＥＰの選択肢 この患者さんの選択肢 ・骨転移なので放射線治療は ◎ ・神経ブロック △ 硬膜外ブロック入れてもいい 管理が必要で優先しない STEP1～3 放射線治療 神経ブロック STEP1 ・NSAIDsの強化 ・骨転移の固定 ・薬の切れ際の痛み ・NSAIDs併用していない→併用は◎ 普通はロキソニンくらい ロキソニン＋アセトアミノフェン 弱めなら ハイペン4Ｔ、アセトアミノフェン ・骨転移の固定。コルセットなど 〇 ・薬の切れ際の痛みではなさそう × 残存・増悪した痛みの治療 突出痛 治療 突出痛の治療のステップ 動いたとき・突然の痛みに対処するために レスキューを使う ●定期オピオイドの 慎重な増量 ●十分なレスキューを正しく処方 ●レスキューの使い方の指導 治 療 ●NSAIDs 最大投与量まで増量 ●骨転移部の固定 ●「薬の切れ際の痛み」の対応 ●放射線治療・神経ブロック STEP１ STEP２ STEP３ 「定期使用の鎮痛薬を使っても痛みがあるとき」（疼痛３）のパンフを用いて 説明・ケアを行う STEP2 レスキューを指示・指導 ＜P.31＞ 資料＜P.41> レスキューをきかせる５か条 １ 指示：適切な量、間隔、回数 指示 ２ 少し痛いと感じたら使用 ３ あらかじめ使用 指導 ４ すぐ飲めるようにする ５ レスキューの必要性・安全性を説明 ５ 眠気、吐き気とのバランス取れるよう加減 観察 STEP2 ５か条の１：適切な量、間隔、回数の指示 ＜P.21＞ 投与量 オピオイドの1/6を投与 オキシコンチン90mgなら・・ 90mg÷６ 15mg/回 カディアン180ｍｇなら・・・ 180mg÷６ 30ｍｇ/回 デュロテップパッチ7.5mgなら・・ モルヒネ180mg÷６ 30mg/回 ・わかんなくなったら換算表＜P161＞を見てください ・換算表から１回あたりのレスキュー量を見る方法 あとで 投与間隔・回数 （30分～）1時間あけて、 1日3～6回まで 作用時間でなく 最大時間を指定する 1日オピオイドの 50~100%まで ・超えたらだめではなく、「これ くらい使っても大丈夫」 ・定期投与を増量する目安 ワンポイント ＜P.160＞ 換算表から１回あたりのレスキュー量を見る方法の練習 ちょっと練習タイム 以下の指示がでました。計算上、このレスキュー量は 少ない？ ちょうどよい？ 多い？ 初級 カディアン60ｍｇ 1Ｃ オキシコンチン20ｍｇ 2Ｔ デュロテップパッチ10ｍｇ オプソ5ｍｇ 1袋 オキノーム5ｍｇ 1袋 アンペック座薬30ｍｇ1個 中級 デュロテップパッチ15ｍｇ アンペック座薬30ｍｇ1個 デュロテップパッチ5ｍｇとカディアン60ｍｇを併用 モルヒネ錠10ｍｇ 3Ｔ ▲回答はスライドのハンドアウトの一番最後にあります 事例にもどって・・・ ・でているレスキューの指示は適当か？確認 ・患者さんの指導をどうしたらいいか？ 事例 65歳 女性 乳がん 骨転移 骨転移による痛みのために ・デュロテップパッチ5ｍｇ ・疼痛時 オプソ5ｍｇ 「痛みが取れません」で来院 事例にもどって・・・ ＳＴＥＰ２ ＳＴＥＰの選択肢 この患者さんの選択肢 STEP２ ・レスキューを正しく 処方 デュロテップ5ｍｇの計算上レスキュー 量は・・・ ・使い方を指導 20ｍｇ 現在のレスキュー量は・・ 5ｍｇ どうも少ないらしい 「いきなり20ｍｇ」ではなく、何を評価 するか？ 計算量より少ないレスキューが行っているときに何を評価するか？ １時間後の眠気はあるか？ 痛みはとれているか？ 定期的な薬の効果 痛み ←目標 こうなる量を「試行錯誤しながら」見つける １回量が足りないので増量は大丈夫そうだが、 いきなりでなく、1時間後の「眠気」がないことを確認して段階的に増量 5ｍｇ→10ｍｇ→15ｍｇ→20ｍｇ 事例にもどって・・・ ＳＴＥＰ２ ＳＴＥＰの選択肢 この患者さんの選択肢 STEP２ ・レスキューを正しく処方 ・1時間後に眠気ー、効果ーを確認 ・使い方を指導 レスキュー量をまず10ｍｇに増量 さらに1時間後に効果ー、眠気ーなら15ｍｇ ・「いつつかっていますか？」「どういうときに 痛くなりますか」 「がまんしてから」「痛くなってから」 →「早めに」「あらかじめ」うようにコーチ ・「痛み止めはどこにありますか？」 「持ってくるのに時間がかかる」→自己管理 「とりに行く」→枕元におく 事例にもどって・・・ ＳＴＥＰの選択肢 STEP1～3 ・放射線治療 ・神経ブロック STEP1 ・NSAIDsの強化 ・骨転移の固定 ・薬の切れ際の痛み STEP２ ・レスキューを正しく処方 ・使い方を指導 ＳＴＥＰ１ この患者さんの選択肢 ・放射線治療 ◎ ・神経ブロック △ ・NSAIDs併用 ◎ ・骨転移の固定 〇 ・薬の切れ際の痛み × ・レスキュー処方 ◎ オプソを増量 １時間後の効果、眠気をみて調節 ・使いかたのコーチング ◎ STEP３ ・慎重にベースアップ ・ベースアップ △（この次） 今日のまとめ ・突出痛は徐放性オピオイドを使用している患者の70％に生じる ＝ベースアップだけではなくならない ・レスキューを処方、使い方を指導 ・うまく使う原則 ①正しい量・間隔・回数 ②早め・あらかじめ使用、すぐ飲めるよう ③効果・眠気を見て増減 ワンポイント ・NSAIDsの強化：増量、種類の変更、アセトアミノフェン併用 ・骨がぐらぐらなら固定 ・骨転移→放射線を考える ・胸壁、上腹部痛、陰部痛→神経ブロックを考える ワンポイント：突出痛に対する看護の工夫 １．薬の切れ際の痛み （End-of-dose failure） ２．体動に伴う疼痛 （Incidental pain） ３．予測できない突発的疼痛 （Idiopathic breakthrough pain） ワンポイント：突出痛に対する看護の工夫 １．薬の切れ際の痛み （End-of-dose failure） ・定期内服の前後の疼痛を確認する ・レスキューを使用して効果と副作用（眠気・嘔気）を確認する 定期薬剤（徐放性）を早く渡しても血中濃度上昇までは 時間がかかり（2～3時間前後）疼痛軽減にはつながりにくい ・患者の体験、認識を確認する 「痛くても我慢したい」「病気が進んでいるのかなぁ」 「薬が増えていく割りに痛みが減らない」など 患者価値観を理解し情報提供や説明をおこなう ※上記を評価したうえでベースの増量を主治医に相談する ワンポイント：突出痛に対する看護の工夫 ２．体動に伴う疼痛 （Incidental pain） １）疼痛の特徴を把握する ２）刺激を避ける ３）不安への介入 （希望の支持） ※本人の目標・希望を理解し 現実的な目標を段階的に設定する ワンポイント：突出痛に対する看護の工夫 ２．体動に伴う疼痛 （Incidental pain） １）疼痛の特徴を把握する ・日常生活の中でどのような体動が痛みを 増悪・軽減させているか確認（再）する ・患者が優先したい、優先している動きを確認する ・疼痛出現の予測するとともに予防対策を考慮する ・病態が変化していることを念頭にアセスメントする ※患者・家族とチームで疼痛の特徴について 情報の共有をおこなう ワンポイント：突出痛に対する看護の工夫 ２．体動に伴う疼痛 （Incidental pain） ２）刺激を避ける ・医学的に安静が重要であっても患者のセルフケア能力すべてが 失われているわけではないことを理解する ・安静に努めかつ 患者にとって負担の少ない動きをアセスメントする ・患者の体験・認識にあわせた適切なセルフケアを支援する 痛みの少ない動きや痛みがでにくい動き方を提示する 優先順位をつけた動きを患者・家族に相談する ・骨折のリスクや麻痺の可能性があるときは整形やリハビリなど 専門家に相談する 基本的な刺激をさけるケア 具体例 体動がスムーズにおこなえるよう環境調整をする ベッド周囲、床頭台など身の回りの環境整備をする ｽﾀﾝﾃﾞｨﾝｸﾞﾊﾞｰを付ける ベット起き上がりのひもを付けたり、ベットコントローラーを 効果的に使用する 更衣しやすいガウンや下着など寝衣を変更する 排泄方法の検討や排便コントロールの検討 ベッドのマットを耐圧分散に変更する 労作前に薬剤を投与する（30～1時間前） 本人の目標・希望を理解する 「人に迷惑をかけたくない」 「トイレだけは自分でしたい」 「動かなければどんどん悪くなってしまう」 「このままじゃ弱って家にもどって生活ができない」 STEP1 骨転移部位の固定 「ぐらぐらしている」骨転移は固定しない限り痛い どこがどのような時に痛い？ ・手段方法：回転や回旋を伴わないような介助の介入 →ベットギャッチアップ、並行移動での介助、タオルなどの利用など ・免荷や固定するための補助具や介護機器の使用： →脊椎コルセット、杖（T字杖、４点杖など）、歩行器、 免荷装具、スタンディングバー、リクライニング車椅子 体幹コルセット 四点杖、ロフストランド杖 ベット手すり リクライニング車椅子 基本的な刺激をさけるケア 具体例 現実的な目標を段階的に設定する 現在でできること・できないことを共有する 状況を患者・家族の認識を確認しながら説明する 工夫や調整することでできること伝える（可能性の発見） 日常生活動作の優先順位を共に設定する （自立した排泄を望む事が多い） 自己コントロール感を維持する工夫する 直接できなくても、自分がコントロールして依頼する 自分でレスキューを選択・依頼するなど 全て自分が直接行うだけではなく 依頼すること サポート受けてもできるということを強化する ＊現状での対応だけではなく、予測と予防をおこなう ＊患者の個別性を見極めることが重要 ワンポイント：突出痛に対する看護の工夫 ２．体動に伴う疼痛 （Incidental pain） ３）不安への介入 不安の表出を促し不安に対して最大限の保証をする ・自力で動けないことが喪失感や絶望感につながっていることを 理解する（患者の体験を理解しようとする姿勢） ・「いつまで動けないのか」「このまま動けなくなる」などの この先への不安を把握する ・不安を把握した上で治療効果など見通しについて具体的に 説明する ・可能性を一緒に最大限考える（希望を支える） ワンポイント：突出痛に対する看護の工夫 ３．予測できない突発的疼痛 （Idiopathic breakthrough pain） １）待たせない工夫と安心感 ・レスキューをすぐに使用できるようにする ・レスキューを自己管理にする ・レスキューを渡すだけでなく落ち着くまでそばにいる なにか1つ「これを使えば大丈夫」というものをみつける E.g., 暖める、冷やす、擦る、マッサージする 孤独にさせない （NSだけではなく家族と協力する） ２）支持的なコミュニケーション 「いつ痛みがおそってくるのか」という恐怖感や不安に対して ・「痛みが落ちつくようにみんなで考えていますからね」 「上手く対処できていますね」などの声掛けをおこなう 練習タイムの解説 カディアン60ｍｇ 1Ｃ オプソ5ｍｇ 1袋 ÷６＝10なので少ない。オプソ10ｍｇ、モルヒネ錠10ｍｇなど オキシコンチン20ｍｇ 2Ｔ オキノーム5ｍｇ 1袋 ÷６＝6.7なので少し少ないけど製剤がないのでＯｋ オキノーム5～10ｍｇ デュロテップパッチ10ｍｇ アンペック座薬30ｍｇ1個 表を見るとモルヒネ座薬20ｍｇなので多い でも、20ｍｇを採用していない病院だと10ｍｇを2個は大変なこともあるので、使 用後１時間の眠気がなければ30ｍｇでも「多目だけど許容でもよい 中級 デュロテップパッチ15ｍｇ アンペック座薬30ｍｇ1個 デュロテップ15ｍｇ＝経口モルヒネ360ｍｇ÷6＝経口のレスキュー量は60ｍｇ 経口モルヒネ60ｍｇ＝モルヒネ座薬40ｍｇ（表から）なので、やや少ない でも、40ｍｇという製剤がないのでＯＫ デュロテップパッチ5ｍｇにカディアン60ｍｇを併用 モルヒネ錠10ｍｇ 3Ｔ デュロテップ5ｍｇ＝経口モルヒネ120ｍｇなのでカディアンと合わせて1日のモル ヒネ量は180ｍｇ。レスキュー量は180÷6＝30ｍｇ。ぴったりＯＫ
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