講演がつまらなくて 眠ってしまっても心配御無用 それは演者が馬鹿だから （アインシュタインも言っているように） You do not really understand something unless you can explain it to your grandmother. “You can not teach anyone anything, you can only help them find it within themselves.”- 目から鱗は自分が素敵 私は神経内科が得意である なぜ自分は神経内科が 苦手なのか？ 当事者意識の出発点 答えはあなたが知っている！ またもや当事者意識！ 神経内科を苦手にするこつ • • • • • • • • 神経内科が苦手だと思う 少し神経内科を勉強する でも苦手意識がなくならない もう少し勉強する まだ苦手意識がなくならない もっと勉強する それでも苦手意識がなくならない やっぱり自分はだめなんだと思う 自分は神経内科が苦手であるとす る「信仰」 非専門医の方が難しい環境に ＝鍛えられる＆上達する より雑多な集団を常に相手にしているから 自分が神経内科が苦手であるとする エビデンスは？ 得意vs苦手比較試験における エンドポイントの妥当性は？ 怪しげな論理！ 主観 しびれが苦手なのは？ しびれの診療が難 しいから？ 客観 しびれ 苦手だと思うのはどうしてでしょう？ なぜ，しびれが苦手なのか？ • 典型的な神経内科の診断だから – ハンマーや安全ピンが苦手だから →悪夢の部位診断，高位診断 – 鑑別診断表が複雑だから しびれの原因 こんなにたくさん？ 非現実的リスト？ NEJM 351:1333-41 ←中枢神経疾患 見直してみよう ←末梢神経疾患 （Entrapment & polyneuropathy) ←内分泌・代謝障害 ←中毒・薬物 ←感染症 ←リウマチ・膠原病・血管炎 ←悪性腫瘍 しびれの真実 • 大脳・小脳・脳幹部疾患は考えなくてよい • 脊髄，末梢性神経障害だけ考えればよい しびれーこれだけー •手 –頚髄：頚椎症 –手根管症候群 •足 – 脊髄：頚，胸，腰髄 – 多発ニューロパ チー – （良性原発性慢性しびれ） 症例 4年来の肝機能障害の既往のある58 歳男性が手のしびれを主訴に来院 症例：58歳男性，事務職 • 主訴：両手がしびれる • 既往歴：日本酒1合/日 • 4年前から肝障害で通院 • 1年半前に主訴出現，徐々に進行 問診による手のしびれの鑑別 • 頚椎病変の可能性 – – – – 便秘・排尿障害 歩行障害：階段昇降（特に下り） 怒責による放散痛 運動歴（柔道，レスリング，ラグビー），職業歴？ • 手根管症候群の可能性 – – – – 中年女性 妊娠 職業歴：キーボード（コンピューター，演奏） 原因疾患：透析，甲状腺機能低下，末端肥大症 問診からの情報 • しびれは手掌から指先に限局：前腕，手背は （－） • 歩行，階段昇降は問題なし • 怒責による放散痛なし • 便秘はあるが排尿障害はなし • 職業：事務職 • 運動歴：特記すべきことなし 手のしびれの原因は？ 問診と診察の関係 問診で絞り込んではじめて診察ができる 陽性所見と陰性所見 問診のない診察 では，診察では何を狙いますか 手根管症候群・頚髄病変 ＆？その原因？ 診察の標的は • 頚髄圧迫症状の有無 – 下肢の痙性，腱反射亢進，バビンスキ徴候 身体所見 • 身長156cm，体重62kg • 血圧120/70mmHg，脈拍56/min • 顔面，前腕と手背が浮腫状 • 嗄声 • 筋肥大（？） • 両側手掌から指先のしびれ感 • 深部腱反射は低下～消失 手根管症候群だとして，原因は？ プライマリ・ケア医の出番 病歴・身体所見に手がかりは？ 振り出しに戻るのが原則 振り出し：肝機能障害？？ • 紹介状の情報：確定していない • AST, ALTの上昇→本当に肝機能障害か？ – 肝機能障害以外の原因は？ 病歴の聞きなおし • ２年前より耐寒性の低下 – 入梅時期までこたつを使用 • 1年前から – 嗄声：好きなカラオケもやめた – 物忘れ – 疲れやすい 検査所見 • CK 5340 IU/l, T-Chol 301 mg/dl • T3, T4検出限界以下，TSH 200 μIU/ml 以上 • 心エコー – 左室の高度の求心性肥大 – 中等量の心嚢水貯留 • 末梢神経伝導速度：正中神経の遠位潜時延長 では，足の場合はどうするか？ 問診のポイント 問診による足のしびれの鑑別 • 脊髄病変の可能性 – – – – 便秘・排尿障害 歩行障害：階段昇降（特に下り） 怒責による放散痛 運動歴（柔道，レスリング，ラグビー），職業歴？ • 多発神経炎の可能性 – つま先から徐々に上行するしびれ – 多くは感覚障害＞運動障害 – 原因疾患：糖尿病，アルコール，薬剤 しびれーこれだけー •手 –頚髄：頚椎症 –手根管症候群 •足 – 脊髄：頚，胸，腰髄 – 多発ニューロパ チー – （良性原発性慢性しびれ） しびれ：76歳女性１ A 76-year-old woman was referred to the Pain Center of this hospital because of pain and numbness in her feet and legs. 76歳の女性が下肢のしびれと痛みを主訴に来院． Six years earlier, intermittent numbness had developed in the toes of her right foot; the numbness slowly spread to both feet and then to the lower legs. 6年前から右のつま先に時々しびれがあったが，徐々に両足に広がり， 範囲も下腿まで上行してきた． The pain was worse at night and awakened her with a burning sensation that involved both legs nearly up to the knees and extended at times to the hips. 痛みは夜に強く，焼けるような感じで，両膝以下にあり，時に殿部 まで広がることがある． しびれ：76歳女性２ She rated her pain as 6 on a scale of 1 to 10, with 10 indicating the most intense pain. 痛みの程度は，10段階評価で６． Additional symptoms that she reported included “pins and needles” and aching in the legs and feet. 随伴症状としては，針で刺されるような痛みが下肢にあるという． She had had no difficulty walking and no change in bladder or bowel function, although she had experienced a decrease in sensation in the perineal area. 会陰部の感覚が鈍い感じはあるが，歩行には問題がなく，膀胱直腸 障害もない． 手根管症候群の診断 Phalen Tinel Hand Diagram 手根管症候群：各症候の感度，特異度 Phalen Tinel 母指筋萎縮 他覚的感覚障害 Hand Diagram Classic/Probable 感度 10-91 23-60 4-28 20-61 特異度 33-86 64-87 82-99 70-90 64 73 手根管症候群のHand Diagramとは？ Classic Probable Unlikely I, II, III指 手掌の障害 2指 なし 2指 あり 0 関係なし よくある質問 • 疾患ー訴え特異的なしびれ？ – 患者さん自らが特別な表現をする時 • “しびれ”→脳卒中が心配：単肢はありえない – pure sensory stroke：必ずhemiの形で来る • 不全型として手掌ー口（Cheiro-oral)症候群 • 良性だが特発性の慢性しびれ症候群 単肢の痺れ：理論的には可能だが・・ Pure Sensory Stroke • 神経内科専門外来で、25例に1例（99/2500） • 全てがhemisensory型：単肢は皆無 – 80例が完全型、19例がCheiro-oral型 • 視床小梗塞9割、脳血栓1割（脳出血3例） • 予後良好：入院死亡0、退院時無症状4割 このような小さ な出血でも，手， 足，顔面まとめ て障害される Cryptogenic Sensory Polyneuropathy ( Arch Neurol. 1999;56:540-547) • • • • • • 高齢者に多い慢性で長期間続く下肢のしびれ つま先，足に限局し，膝から上には及ばない 通常，筋力低下はない 末梢神経伝導速度は低下しない 予後は良好で日常生活は障害されない 上皮内神経線維密度が低下している – ただし診断には積極的に使うべきではない しびれのYellow Card • 顔のしびれ：口の周り，顎 – Numb chin syndrome – 三叉神経障害 – 口の周りと掌 • 足のしびれが動く時 – 足先より上行性，進行性：多発神経炎 – 離れ小島の多発：多発単神経炎 • 歩行障害，膀胱直腸障害，腰背部痛みを伴うしびれ – 脊髄圧迫病変 しびれ診断ロードマップ 冒頭で脳血管障害を否定 突然発症のhemisensory or cheiro-oral ↓ →視床梗塞・出血 手のしびれ ↓ →手根管症候群・頚髄病変 足のしびれ →多発ニューロパチー・脊髄病変 →あり ↓なし よくある事例 50歳の事務職，池田正子さんが左手のジンジンする感じを 訴えて外来に来院きました．彼女はこの症状は脳卒中の初 期症状ではないかと心配していて，すぐに診察して欲しい と言っています．彼女のかかりつけ医はあなたの同僚なの ですが，彼は今日は学会出張で不在です．池田さんは予約 を取っていなかったのですが，あなたの外来待合室で大騒 ぎするのを診察することに決めました．看護師がバイタル サインは正常と告げています．10分間で池田さんの適切な 医療面接と身体診察を行なってください． よくある事例 50歳の事務職，池田正子さんが左手のジンジンする感じを 訴えて外来に来院きました．彼女はこの症状は脳卒中の初 期症状ではないかと心配していて，すぐに診察して欲しい と言っています．彼女のかかりつけ医はあなたの同僚なの ですが，彼は今日は学会出張で不在です．池田さんは予約 を取っていなかったのですが，あなたの外来待合室で大騒 ぎするのを診察することに決めました．看護師がバイタル サインは正常と告げています．10分間で池田さんの適切な 医療面接と身体診察を行なってください． ではどうしたらいいか？ 右手のしびれで来院した池田さん • • • • • 先生、先月から右手がしびれるんです。 手の動きはどうですか？力は入りますか。 はい、動きは問題ないと思いますが。 （診察の結果、手根管症候群が疑われる） どうも、手首のあたりで神経の通る道が狭くなっている ようですね。 • 先生、脳は大丈夫でしょうか？先月，母がくも膜下出血 で倒れたので・・・ • 脳は問題ありませんよ。手首ですから。 池田さんに食い下がられて • でも、先生、心配なんです。MRIを取ってもらえません か？ • えっ、でもMRIはもっと緊急性のある、本当に必要な人 のために、その枠をとっておかなければいけません • でも、先生、どうしても心配なんです • では、空き枠があるかどうか、聞いてみましょう • （たまたま空いていたので）よかったですね。今日取れ ますよ • 先生、どうもありがとうございます 場面転換：正常MRIを前にして • 今回は、右手のしびれとのお話があってはじめて、MRI などなくても、くも膜下出血でも脳卒中ではないと断言 できました。この点は私を評価してください。MRIより私 の方が偉いのです。 • ところが、仮にそれが、右手だけでなくて右手と右足が しびれで、左手左足が何ともなかったら、逆に脳卒中を 強く疑わなくてはなりません。どちらの場合でも、一番の 拠り所は池田さんのお話なのです。１０億円もするMRI なんかより、池田さんのお話の方がずっと大切で、頼り になるのです。 おまけ • “しびれ”が脱力の意味の場合 • 感覚障害表現の方言の問題 大切なものは目に見えない L'essentiel est invisible pour les yeux.
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