持続する高熱と炎症反応の増悪で来院した５４歳男性名瀬徳洲会病院安藤元素主訴、現病歴 C.C)発熱 HPI）3/26朝方、寒気がして起床。昼から仕事を休み当院受診し咽頭の発赤を認めるのみで上気道炎の診断で解熱剤処方され帰宅。同日夜39℃台の発熱が持続するため翌3/27 にインフルエンザ検査希望で再診し検査陰性。 3/29発熱持続するため再度外来受診。採血上炎症反応の上昇を認めたため4/4熱源精査目的に入院となった。既往歴、家族歴、社会歴 PMH）糖尿病（４年前）高血圧（１年前）HL(-)BA()PUD(-)心腎肝(-) 副鼻腔炎アマリール（１）0.5T１X、アクトス（３０）1T１*、ゼストリル（５）１T1＊ Allergy)NKDA,NKFA SH)smoking:40本＊25年、EtOH:焼酎３合/毎日海外渡航歴(-)ペット(-)sexual activity(-) FH)妻、義母と３人暮らし、子供2人自立 Job:地方公務員デスクワーク（3/26より職場移動）身体所見身長171.2ｃｍ体重98.0kg 入院時vital BT37.0℃ BP122/70 HR100 RR16 SpO2:97%(RA) General:good ,Cons:alert HEENT:not anemic ,not icteric 充血(-) Throat:not reddish,not swelling,pas(-) Neck:supple,LN(-),JVD(-) CHEST Lung:CTAB Heart:reg no murmur Abd:soft & fat,pain(-),tds(-),mass(-)BS:moderate rebound(-)defense(-)鼡径LN(-) Back:CVA Tds(-) Ext:c/c/e(-) Osler結節(-),Janeway斑(-)splinter hemorrhage(-)Joint pain(-) Rectal exam:tonus normal,tds(-),mass(-)OB-/全身の皮膚に発疹や刺入痕なし＜Neurology＞ CNS：intact Barre上下肢normal DTR:R=L,normal Coodination:intact Gait:normal 検査結果 L/D)4/6 WBC18800/μl,neutro84.7% ,Hb14.9g/dl,Ht43.5%,plt28.8万/μl, CRP28.80 Na135mEq/l,K3.9mEq/l,Cl94mEq/l,BUN12.1mg/dl,Cr0.71mg/dl,Glu169mg/dl,HbA1c6.3% GOT40IU/l,GPT53IU/l,LDH180IU/l,ALP305IU/l,γ‐GTP229IU/l T-bil1.0mg/dl,TP6.8g/dl,Alb3.2g/dl CMV IgG(+) IgM(-) EBV VCA－IgG160倍ＶＣＡ-ＩgＭ＜10倍,EA-IgG＜10倍 EBNA－抗体320倍 HTLV-1PA＜16倍 RF＞40倍 P-ANCA<1.3倍 C-ANCA<1.3倍抗DNA抗体（－）抗RNP抗体（－） C3:218、CH50:73 CSF:初圧13.5cm無色透明、細胞数5.0 単核球40％多核球60％糖８５蛋白27.1 Cl116 ADA1.2 β―Dグルカン13.1 4/11 WBC28620 CRP34.80 ESR 111 mm /1h 122mm/2hツ反：弱陽性（12＊12mm）血液培養：4/4 ,4/9,4/10negative 経胸壁心エコー：4/4,4/10明らかなvegetation(-),valve異常(-)、心嚢液(-) 4/5胸部単純CT：肺野異常(-)、リンパ節腫脹(-)、 4/6胸腹造影CT：後腹膜膿瘍(-)腫瘍を含め熱源となるもの(-) 4/10胸部単純CT:軽度右胸水＋ Problem List ＃１発熱、CRP、白血球高値＃２肝障害（GOT,GPT,ALP上昇）＃３軽度SpO2低下＃４DM 第１病日 4/4熱源精査目的に入院。来院時は37.0℃であったが夕方から38.6℃の発熱ありcooling とカロナール（200）２T内服で経過観察。症状は全身倦怠感、発汗のみであった。カロナール内服で解熱するが38℃から39℃の発熱を認めるため6時間ごとに内服している状態であった。第３病日 4/6髄膜炎r/oのために腰椎穿刺を施行しているとSpO2：９１％（RA）まで低下、呼吸苦なかったが低値続くため酸素２L（カヌラ）投与。発熱時の全身倦怠感強くなり食欲低下、採血上も栄養状態悪化してきたため同日から補液開始。第７病日 4/10家族より治療を開始してほしいと相談があり、感染性心内膜炎や結核が心配であり、 SpO2低下もあるため再度胸部CTおよび心エコーを施行。右胸水が少量増えていた以外は新たな発見はなかった。3回目の血液培養２セット提出。食事が取れなくなってきており、 Labo 上も栄養状態の悪化が懸念されること、治療を待つことに耐えがたくなってきていることなどを考慮し、感染性心内膜炎の治療に準じCTRX２ｇｑ２４ｈを開始することとした。第１１病日抗生剤投与開始後4/14までは38℃台の発熱を認めていたが、全身状態徐々に改善し食欲も増進。Labo上も炎症反応改善、解熱傾向にあるため抗生剤投与は効果的であると判断し継続することとした。 27 3月日 30 日 4月 4日 4月 6日 4月 8 4月日 10 4月日 12 4月日 14 4月日 16 4月日 18 4月日 20 4月日 22 4月日 24 4月日 26 4月日 28 4月日 30 日 5月 2日 5月 4日 3月熱型 35000 40 30000 35 25000 WBC(/μ ｌ) CRP（mg/dl） BT(℃) 10000 30 20000 25 20 15000 15 10 5000 5 0 0 4/14以降は発熱なく経過しCRP陰性化するまで治療継続することとし、CTRXを4週間投与し5/1CRP陰性化し、その後も再び発熱ないことを確認し5/4退院となった。考察熱源不明の高CRP血症に対し感染性心内膜炎に準じた治療を行い効果的であったが、効果的でないときの治療法はどうするべきだったか。熱源を特定することが出来なかったが他に検索する方法は無かったか。 Modefied Duke criteria Major criteria ① ・｢典型的な心内膜炎の起炎菌｣が別々に採取された血液培養で陽性(viridans streptococci, Streptococcus bovis, HACEK* group, S.aureus)。又は市中感染のS.aureusかEnterococcus属が検出され、他に感染巣がない。・12時間以上間隔をあけて採取した血液両方に検出される。 ②・心エコー陽性：疣が存在するか、逆流によって生じた新しい雑音（以前から存在した雑音の変化、増強では不十分）がある。 Minor criteria ・基礎疾患としての弁膜疾患や先天性心疾患、薬物中毒（静脈注射）・発熱（>３８℃）・血管病変：動脈塞栓、敗血症性肺塞栓、感染性動脈瘤、頭蓋内出血、眼瞼結膜出血、Janeway's lesion ・免疫異常：糸球体腎炎、Osler's nodes, Roth spots, リウマチ因子陽性・微生物：血液培養陽性であるが大項目の基準は満たさない。あるいは血清学的には炎症反応陽性であるが培養陰性。・心エコー陽性であるが大項目の基準は満たさない。【診断】確実：臨床的基準・・・大項目2つ、又は大項目１つ＋小項目３つ、又は小項目５つ可能性大：大項目１つ＋小項目１つ、又は小項目３つ疑えば診断基準であるDuke Criteriaを満たすように抗菌薬投与前に血液培養を採取する。培養陰性心内膜炎の最大の原因は血培採取前の抗生剤使用にある。また経胸壁心エコー(TTE)は感度60-80%、経食道心エコー(TEE)の感度特異度ともに90%前後であるため、TTEで疣贅が認められないことが疣贅がないことではない。疑えば基本的にはTEE施行にて疣贅の有無を確認。 HACEK*：haemophilus species, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikinella corrodens, Kingella kingae 今回の症例ではDuke criteria小項目3つ（38℃以上の発熱、RF+、血清学的炎症反応＋）であったため感染性心内膜炎に準じた治療を開始し効果的であった。効果的でないときはステロイドの使用も考慮していたがempiricな投与は推奨されておらず、ステロイドに反応する血管炎やサルコイドーシスなどの肉芽腫性病変を隠してしまうため注意深い使用が必要である。疫学的には精査の結果診断がつかないことが30－50％あるが、たいていの場合予後は良好と言われている。 Duke criteriaを導入することでFUOのなかで感染性心内膜炎の診断の特異度は経胸壁エコーでは感度60－80％だが経食道エコーでは90％以上と高くなる。腹部CTは約20％の診断率を持つ。99m‐Tcは感度は40‐70％と低いが特異度94％と高い。肝生検は0.009 －0.12％の死亡率がある侵襲の高い検査ではあるが、診断率14－17％と高い診断率である。骨髄生検は診断率0－2％と低いためルーチンの検査としては推奨されない。