1-..'、、 NO.426 喉頭癌の手術的治療佐世保市立総合病院耳鼻いんこう科安達朝幸耳鼻咽喉科が治療に携わる領域は、脳から下、声門癌に比べりンパ節転移を来しゃすく、そのた鎖骨より上、のいわゆる頭頸部と言われる領域でめ頚部のりンパ節転移が初発症状となる症例も少あり、この領域に発生してくる悪性腫傷を総称しなくありません。このように戸門癌に比べ戸門上て頭頸部がんと呼びます。頭頸部がんは、全領域癌は比較的進行した状態で来院されることが多く、のがんの約5%と頻度的には少ないものですが、予後も声門癌より不良となります0 喉頭・咽頭・鼻副鼻腔・舌・口腔・唾液腺・甲状治療法としましては、声門癌、声門上癌ともに腺など多岐にわたり、その部位によって治療法も TI T2症例などでは放射線治療や日戸をt皿存ある程度異なるのが特徴です。今回は、その頭頸した喉頭部分切除術の適応となります0 放射線治部がんの中でも最も頻度の高い、喉頭癌の手術的療は通院可能な方であれば外来での治療も可ぢ.で治療にっいて述べさせてぃただきたいと思います。す。また、比較的若年の方には放射線誘発癌の危ひとくちに喉頭癌といってもその発生部位によ険性も考慮し、喉頭部分切除術も検討しますO T り3つのタイプに分類されます。すなわち、声帯 3以上の進行癌に対しては原則的には喉頭全摘術から発生した声門癌、声帯より上部から発生したの適応となりますが、最近では、進行癌に対する声門上癌、声帯より下部から発生した声門下癌の化学・放射線治療も試みられており、症例に応じ 3つです。このうち、声門下癌は非常にまれな夕て検討していや必要があるものと思われます0 イプであり、声門癌が喉頭癌の約6割、声門上癌では、まず喉頭全摘術について、その概要などが約4割を占めてぃます。このように喉頭癌のほにっいてお話したいと思います0 一般的な喉頭全とんどは声門癌または声門上癌となるわけですが、摘では、舌骨、喉頭の枠組みである甲状軟月'輪同じ喉頭癌でもその性格には大きな違いがありま状軟骨、および第2 3気管輪ぐらいまでの構旭す。声門癌は声の音源を作り出す声帯に腫傷を形物がすべて摘出されます(図1)0 食塊の通路で成するため、早期から嘆声(声がれ)という症状ある下咽頭は喉頭の裏面に位置し、喉頭全摘後はを発現します。また、声帯自体は比較的りンパ流大きく開放された状態となるため、これを縫昌閉が乏しく、結果としてりンパ節転移を来しにくい鎖することで食塊通路を再建します0 粘膜梃口部と言われてぃます。これに対し、声門上癌は声帯は下咽頭収縮筋で被うことで補強しますが、これより上方に腫傷を形成するため、早期には自覚症は、術後の食道発声のしゃすさにも寄与すると考状に乏しく、また声門上部はりンパ流に富むためえられます(図2) <^^':1'二f> 、、ゞ"、1;ι凾01 ・ 65 餓姦溺、舌 /リト畑M収節筋 j 1、4小゛収協肪一下罰"れ縮芯 / /.ノーー鶴状咽部熊、ーー鶴状畝゛ー怜状畑m肪ーーⅡ1リ軟a ,'f / ノ＼＼ア , イノ ' ノク互三〆フ y / 4 11 、＼ 1上イ NO.426 イ 1 1 切除範囲(赤線) 切除後(下咽頭縫合) 縫合完了時図2.咽頭全摘術の流れ出典左:佐藤武男著:食道発声法より改変<金原出版株式会社>、中央.右:新癌の外科手術手技シリーズ頭頸部癌よりくメジカルビュー社出血を来して血湊が出たり、増加した分泌物や疾が癒疲となって気管内に付着し、ひどい時は呼吸困難を来すこともあります。このように、喉頭全摘では発声機能が失われるだけでなく、気管孔より上方での空気の出入りがなくなることによるさまざまな障害が残ることになるわけです。会 9 口＼'.,、11 、/ ＼、ーー/ 、 11 ー. 一、などの際にお湯が気管孔に入り込み、激しく咳き込むことになります。息、を止めていても気管孔は＼＼ '＼、 * 開いたままなので、なかなか厄介です。さらに、 66 ーーーー゛゛皮切開線(赤帋良) 溺れてしまいますまた、慣れないとシャンプー冬場に問題となるのが、気管での乾燥などによる炎症です。通常、鼻呼吸に障害がなければ、空気は鼻腔を通る間に、体温に非常に近い温度と、 100%に近い湿度に調整されます。しかし、喉頭全摘後では、直接、空気が気管から気管支、肺へと進入していきます。特に冬場の乾燥した空気では、気管粘膜の炎症を起こしゃすく、粘膜からのノ＼＼喉頭全摘術の最大のデメリットは、音声を失うことにありますが、音声を失うということは、話せないというだけではなく、声をだして笑ったり、泣いたりという感情表現も損なわれることになります。また、呼吸は胸骨の上方にできた気管孔でのみ行われることになるため、鼻腔や口腔を空気が出入りしなくなります。そのため、においを嘆ぐことができなくなり、においがしなくなると味覚も低下したように感じ、食を味わうための機能がかなり損なわれますし、また、においで食べ物が腐っていないかどうかを判断することもできなくなってしまいます。また、熱い食べ物を吹いて冷ますこともできなけれぱ、麺や汁物などをすすって食べることもできなくなります。そぱやうどんを食べる楽しみは半減してしまうことでしょう。また、お風呂がなかなかの問題で、当然、気管孔より上までお湯につかることはできません。＼甲状軟骨、＼1 1、作成された皮弁(*) 図3.垂直咽頭部分切開術長崎県医師会報第830号平成27年3月 * 骸藷溺 NO.426 < 次に喉頭部分切除、そのなかでも主に早期声門癌に対して行われる垂直喉頭部分切除術について簡単にお示ししたいと思います。垂直喉頭部分切除術は教科書や文献的にはいくつかの方法がありますが、今回お話させていただくのは、私も以前、修練させていただいた国立がん研究センターで用いられてぃる術式です。この術式では図3のごとくS字形の皮膚切開を加えることで三角形の皮弁を2つ作製し、この皮弁をそれぞれ左右の声帯の切除端に縫合し、声帯を再建します。腫傷切除に際しては、図4のごとく甲状軟骨の一部を合併切除し、腫傷深部のmar即nも保てる切除が行えます。勿論、いったんは喉頭皮膚瘻の状態となりますが、甲状軟骨の一部が切除されていますので、数か月経っと残った軟骨が正中に寄ってきて瘻孔は狭い Slit状となり、この Slit状となった瘻孔は局所麻酔での短時間の手術で閉鎖できます。甲状軟骨の切除による喉頭腔の変形は来しますし、なにより、本来は粘膜である声帯が皮膚に置き換わるわけですから、声質はそれなりに悪くはなりますが、日常の会話は支障なく行えますし、高齢者でなければ誤暎もあまり問題になることはありません。前述しましたような、喉頭全摘に伴う障害も起こらず、非常によい術式ですが、欠点を挙げるとすれば、ひげの濃い人の場合、声帯として折り込んだ皮膚面から喉頭内腔にひげが伸びてしまい、定期的なひげ抜きを内視鏡下で行わなければならないことでしょうか(図 5)。以上、頭頸部がんのなかでも、最も頻度の高い喉頭癌の手術的治療の一部についてお話させていただきました。日常診療のなかで、喉頭全摘を過去に受けられた患者さんを診察される機会などで何かの一助にでもなれぱ幸いです。 1＼姉甲状軟骨＼、_ ノ術前(↑は腫傷) ↓ 畢術後(↓は皮弁のひげ) 図5.垂直咽頭部分切除施行例長崎県医師会報第830号平成27年3月 67