はじめに不眠症診療に関する常識・非常識三島和夫上のポイントをいくつか取り上げる。治療がこ不眠症状が消えないと治らない？不眠症は有病率が高く、加齢とともに増加し、じれる原因の多くは、治療導入部での見立て、目標設定や治療契約︵出口︶にある。多くは身体疾患に併存するため、どの診療科で︵入口︶も日常的に遭遇する。治療は薬物療法が主体であり、日本の成人の３・５％が睡眠薬を常用し、不眠症を治すのだから不眠症状が消えないと１・５％が頓用している。残念ながら一部の患ダメだろう。そのように考えがちだが、正しくな非薬物療法︵認知行動療法︶が徐々に広まり至ることもある。最近では慢性不眠症にも有効ことはほとんどない。そもそも加齢に伴い睡眠た﹂場合でも不眠症状がきれいさっぱり消えるない。中年期以降の患者では、たとえ﹁治っ者は慢性経過を辿り、多剤併用、高用量服用につつあり、難治性の不眠症患者にとって福音に残存することが大部分である。持続性が低下するため、中途覚醒や早朝覚醒が本稿では、不眠症診療で誤解されやすい臨床なると期待されている。 88 CLINICIAN Ê15 NO. 639 (574) 治療が乏しい患者もかなりいる。なぜ不眠症状が残存しても、患者は﹁治っ臨床でてこずるのは後者のケースである。こた﹂と感じられるのか。不眠症状が一定程度改のような患者では、不眠によって引き起こされとを考えれば、不眠症状を完全に叩くことが体ても元気に暮らしている中高年が数多くいるこ加速度的に不眠症は改善する。中途覚醒があっになった﹂﹁治った﹂と実感し、好循環によりに対するこだわりや不安が緩和されると、﹁楽抽出される。不眠症の診断基準については他稿ると、抑うつの存在が最も強い関連要因としてで不眠症が改善しない患者の背景要因を調査すルスの改善が鍵になる。実際、常用量の睡眠薬ていないことが大部分である。特にメンタルヘている精神・身体症状︵ＱＯＬ障害︶が改善し善し︵時にはほとんど変化がなくても︶、睡眠調回復のための必要条件でないことは納得してで詳しく説明していると思うが、不眠症状に加問診のポイントは？いる。のは、このような不眠症の臨床病態に基づいてえてＱＯＬ障害が診断の必須症状とされているいただけるはずである。薬効評価は寝つきの良さや目覚め回数が大事？それでは、睡眠に対するこだわりや不安の緩和のために、最も重要なのは何であろうか。もんであるが、不眠によって日中にどのような問用時間を考慮した薬剤選択をすることはもちろちろん、不眠症状が速やかに改善することが大不眠症の問診では不眠のタイプ︵入眠困難、中途覚醒、早朝覚醒、熟眠障害︶を確認し、作きく貢献する患者も多い。その意味では睡眠薬の果たす役割は大きい。しかし一方で、睡眠薬を重ねて不眠を抑え込んでも、主観的な改善感 (575) CLINICIAN Ê15 NO. 639 89 題で困っているのか聴き取ることがポイントにその不眠、本当に不眠症ですか？あれば育児や家事がはかどらない、リタイア世世代であれば勤務中の眠気や集中困難、主婦でならない。精神疾患に伴う不眠に対しても睡眠代表的疾患だが、精神疾患の併存も見逃しては型︶、睡眠時無呼吸症候群などが誤診しやすい不眠症以外にも不眠を呈する睡眠障害は、数なる。多い。レストレスレッグス症候群や周期性四肢不眠によるＱＯＬ障害は、患者の性別、年齢、運動障害、概日リズム睡眠障害︵睡眠相後退基礎疾患、生活環境によって様々である。現役代であれば近所付き合いの億劫さや疼痛の増悪薬は有効だが、あくまでも基礎疾患の治療と並別は容易ではない。する気分障害、不安障害、アルコール依存の鑑行して行う必要がある。ところが不眠を主訴となど、千差万別である。睡眠薬を処方する前にこれらＱＯＬ障害について確認し、不眠症状が改善したとしても﹁それで日中の困りごとは楽になりましたか？﹂とそのような不眠症もどきを早期に鑑別するた問いかければ、思いのほかＱＯＬが軽快していめにも、先に述べたように﹁視線を日中に転換長期に放置してしまうと、難治性の慢性不眠症必要である。またＱＯＬ障害の存在を見逃し、休薬は難しく、さらなる生活指導や薬物調整が疑って損はない。またＱＯＬに関する問診を行け出せない場合には、前記の精神疾患の存在を眠れさえすれば⋮﹂などの思考パターンから抜した﹂問診を行うと効果的である。﹁とにかくないことに気づく。そのような段階では減薬、に移行することがある。うことで、メンタルヘルスの問題だけではなく、生活状況や対人関係の問題、服薬状況などに関 90 CLINICIAN Ê15 NO. 639 (576) 活指導の際にも大いに役立つ。する情報が豊富に得られ、診断だけではなく生服薬指示があるのに、睡眠薬では聞いたためしるまで、花粉症ならばシーズンが終わるまでとがない﹂﹁処方されて１年経つが増やすでも減らすでもない﹂などの不満がしばしば聞かれる。これもよく聞く間違いである。当然ながら答えは﹁ノー﹂である。睡眠は生物にとって基本ある。﹁薬で眠れている、再発リスクがある﹂うのであれば、納得させるだけの根拠が必要で睡眠薬は長期服用が基本？欲求であるため、レジリアンスが強く働く。実＝﹁終わりの見えない医療﹂では、患者が納得インスリンや血圧降下剤のように生涯使えとい際、不眠症の多くは一過性であり、適切な初期できないのも無理はない。治療の見通しはどのように伝える？対応で治癒する。ところが多くの患者が﹁睡眠薬は飲み始めたら一生続けなくてはならない﹂と不安に感じて、治療を躊躇する。服薬を開始治療医のほうは﹁服用して眠れるのであればよ終了することが大部分である。しかし医師からその他の多くの不眠症は比較的短期間の服用で眠症などは長期服用が必要になることが多いが、重篤な身体疾患に伴う不眠、精神疾患に伴うしてもコンプライアンスが悪く、自己中断をし不眠、︵睡眠の加齢変化が進んだ︶高齢者の不いではないか﹂と考えがちであり、両者の間に明確な治療計画︵クリニカルパス︶が示されるて症状をこじらせることも少なくない。一方、服用期間︵クリニカルパス︶に関するコンセンいる。ことは稀で、患者はそこに不安や不満を持ってサスが形成されていないことが多い。治療に関するセカンドオピニオンを希望して来院する不眠症患者から﹁風邪ならば熱が下が (577) CLINICIAN Ê15 NO. 639 91 ﹁治るとすれば治療期﹁不眠症は治るのか﹂間はどのくらいになるか﹂、その問いに答えるのは容易ではないが、大まかな治療計画でよい休薬の判断をするのはその先になる。不眠治療は対症療法？睡眠薬は対症療法と考えている患者や医師がので患者に伝えるべきである。たとえその答え多いようだが、これも間違いである。不眠症のである。医療者側にもこの時点から新たな治療ンを求めるか自ら判断を下すことができるためを信頼して治療を受けるか、セカンドオピニオる。なぜならその答えに応じて患者側は主治医悲しい回答であっても、伝えないよりマシであでもよく眠れた﹂という体験である。睡眠薬や断ち切るために必要になるのが、﹁自宅の寝室が、入眠困難や浅眠をもたらす。この悪循環をある。寝室環境に条件付けられた就床時の緊張不眠恐怖、寝室恐怖による不眠悪化の悪循環で本質は、毎晩繰り返す不眠体験によって生じたが﹁治癒は難しい﹂﹁予測がつかない﹂などの契約を始められるメリットがある。スキルを身につけたという安心感自体が、不眠認知行動療法︵就床スケジューリング︶によっ提示すべき治療期間について一般則はないが、て効率よく眠ること、そのための治療薬や就床短ければよいというものではない。むやみに短い治療期間を伝えることは医療者側にとっては症の根治的な治療介入になっているのである。おわりにリスクになるし、短期治療でなくては満足できない患者とはそもそも治療契約が成り立たないからである。３カ月以上続いている慢性不眠症不眠症診療にまつわる誤解はこのほかにも多の場合には、診断、薬剤調整、寛解までの期間数ある。﹁増量すれば効果が強まるはず﹂﹁睡眠は最低３カ月∼半年程度かかる。継続・減薬・ 92 CLINICIAN Ê15 NO. 639 (578) 薬の効果は即日得られるはず﹂﹁頓用は危険﹂﹁睡眠薬より寝酒の方が安心﹂﹁アトピーの不眠に眠気のある抗ヒスタミン薬が有効﹂等々︵すべて誤り︶、枚挙にいとまがない。日常診療でしばしば遭遇する睡眠薬に関する臨床的疑問眠薬の適正使用及び減量・中止のための診療ガ︵クリニカルクエスチョン︶に対する回答は﹁睡文献三島和夫編睡眠薬の適正使用・休薬ガイドライン、じほう、東京︵２０１４︶精神保健研究所精神生理研究部部長︶︵国立精神・神経医療研究センターただきたい。も掲載しているので、ご興味があればご一読いしやすい概略版は日本睡眠学会のホームページに 3) イドライン﹂にまとめられている。患者も理解 1) 2) 三島和夫睡眠薬の適正使用及び減量・中止のための診療ガイドラインに関する研究、厚生労働科学研究費補助金障害者対策研究事業﹁睡眠薬の適正使用及び減量・中止のための診療ガイドラインに関する研究﹂平成年度総括・分担研究報告書、１∼ ︵２０１３︶日本睡眠学会睡眠薬の適正な使用と休薬のための診療ガイドライン│出口を見据えた不眠医療マニュアル│︵２０１３︶ 3) 24 12 http://www.jssr.jp/data/pdf/suiminyaku-guideline.pdf (579) CLINICIAN Ê15 NO. 639 93 1) 2)