抗血栓薬による上部消化管 出血が予後に与える影響 山 下 武 志 管出血により占められていることは、指摘され 栓症﹂の予防にシフトせざるを得ない。動脈硬 している。内科医の仕事は明らかに、 ﹁血栓塞 虚血性心疾患、心房細動など、抗血栓療法を 必要とする患者数が、社会の高齢化に伴い激増 以外が見逃されてしまうのである。最近なされ 頭蓋内出血の存在があまりに有名なため、それ である。抗血栓療法における致命的出血として 予後に及ぼす影響は軽微であると誤解されがち 血栓塞栓症の予防と消化管出血 化性疾患に用いられる抗血小板療法に比べ、立 た心房細動を対象とした大規模臨床試験では、 ない限り気づかれにくい。また、指摘されても ち遅れていた心房細動患者に対する抗凝固療法 頭蓋外で生じる大出血イベントは脳卒中と同等 の死亡に対するインパクトをもつことが明らか 年の間 の施行率も、疾患啓発とともにここ 徐々に増加している。 になっている。 (301) CLINICIAN Ê15 NO. 637 33 このような抗血栓療法の普及は、必ず出血イ ベントを増加させることは自明の理である。し かし、このような出血イベントの約半数が消化 1) 10 ①急性冠症候群―消化管出血の有無による死亡率の違い〔海外データ〕 （文献２より） 抗血小板療法による消化管出血と予後 動脈硬化性疾患に対して用いられる抗血小板 薬は、アスピリンがその代表であるが、本薬は 上部消化管出血のリスクを増加させることが知 られている。このアスピリンは、急性冠症候群 患者が来院した際即時に用いられるが、このア スピリン投与によって生じうる消化管出血が患 者の予後にどのような影響を及ぼすかについて まず見ておきたい。 ８１９人の急性冠症候群患者を対象 １万３、 としたＡＣＵＩＴＹ研究では、消化管出血を生 じた患者の予後を、出血のなかった患者と比較 検討している。消化管からの大出血は全体の１ ・３％の患者に生じ、消化管出血の有無で２群 に分けてその死亡率が比較されたが、その後１ 年間の生命予後の差は驚くほど異なっていた ︵図①︶ 。当然のことながら、両群の背景因子 は異なっており、予後は背景因子の差として解 釈しなければいけない側面がある。しかし、こ 34 CLINICIAN Ê15 NO. 637 (302) 2) ワルファリンを早期に再開した群では、再開 れらの背景因子を補正するため行われた多変量 は消化管出血後４日が中央値︵２∼９日︶であ 筋梗塞の発症を約１・７倍高めたということで 倍高めるだけでなく、心臓死を約３・７倍、心 開群で増加する傾向にあったが、統計学的な有 だろう。その後の消化管出血の再発は、早期再 り、臨床的には比較的早い再開とみなしてよい 解析においても、消化管出血は総死亡率を約４ ある。 心房細動を代表とする静脈性血栓症予防に用 いられる抗凝固療法は、ワルファリンがその代 抗凝固療法中の消化管出血の対処と予後 を合算した場合にもその死亡率が高いことが見 る︵図②︶ 。そればかりでなく、同時に、両群 の発生率はワルファリン非再開群で有意に高く、 意差は認められなかった。一方で、血栓塞栓症 表である。抗凝固療法中に消化管出血を来した てとれる。 上部消化管出血による多大な影響 死亡率に至ってはそれ以上の差が観察されてい 症例と出血がなかった症例の、直接的な比較研 究はまだなされていない。しかし、ワルファリ ン投与中に生じた消化管出血に対する対処の差 上部消化管出血がなぜ予後にこのような影響 が、どのような予後の違いを生むかについての を及ぼすのか、また心臓死、心筋梗塞、あるい ファリン服用中に消化管出血を生じ、止血後早 理由は多様であると考えるのが妥当であろう。 は血栓塞栓症を増加させるのかについて、その 観察研究がなされている。心房細動などでワル 期にワルファリンを再開した群とワルファリン 医療環境が整った現代、消化管出血が直接失血 死を招くことはむしろまれである。 再開を行わなかった群の臨床経過を比較した研 究がある。 (303) CLINICIAN Ê15 NO. 637 35 3) ②抗凝固療法中の消化管出血と予後 ―抗凝固療法の再開による死亡率の違い〔海外データ〕 （文献３より） しかし、抗血栓薬を服用する高齢者の背景因 子は多様であり、ひとたび消化管出血を来せば、 抗血栓薬の中断を導くだけでなく、出血という イベント自体が易血栓性を招く。出血量が多大 であれば、輸血や輸液が必要となり、過度な投 与は心不全を招く。高齢者では、消化管出血を 契機としたベッドレストは、容易に廃用症候群 を招き、易感染性を増加させるだろう。 社会が高齢化し、血栓塞栓症の予防がますま す必要になる時代に、特に高齢者における出血 性イベントは医療側が予測するほど単純ではな く、予後に及ぼす影響は多大であることを認識 ︵公益財団法人心臓血管研究所 所長︶ しなければならない。 文献 Eikelboom JW, et al : Balancing the benefits and risks of 2 doses of dabigatran compared with warfarin in atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol, 62 (10), 900-908 (2013) 36 CLINICIAN Ê15 NO. 637 (304) 1) Nikolsky E, et al : Gastrointestinal bleeding in patients with acute coronary syndromes : incidence, predictors, and clinical implications : analysis from the ACUITY (Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy) trial. J Am Coll Cardiol, 54 (14), 1293-1302 (2009) Witt DM, et al : Risk of thromboembolism, recurrent hemorrhage, and death after warfarin therapy interruption for gastrointestinal tract bleeding. Arch Intern Med, 172 (19), 1484-1491 (2012) (305) CLINICIAN Ê15 NO. 637 37 2) 3)
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