はじめに加齢を考慮した睡眠薬の適正使用小鳥居ョイスと用量設定が適切か、である。望そのケースは睡眠薬の使用対象として適切か生物は例外なく発達、成熟の後、老化の時期ついに％を超えた。これは年前の４倍を上を迎える。ヒトの脳も同様で、睡眠構造が老化日本における歳以上の人口割合は年々増加の一途をたどっており、２０１４年の調査では 65 50 薬による治療だが、その使用の適正基準は加齢需要も同様に増加する。不眠治療の中心は睡眠して増加することから、高齢社会ではその治療て概日リズムは加齢により前進し、概して〝早で起きること︵中途覚醒︶が増え、最も深い睡齢による睡眠の質の変化で最も顕著なのは、途中によりその景色が変化するのは宿命である。加寝早起きの、浅く短い多相性の睡眠〟になり、眠︵徐波睡眠︶が減るという変化である。加えがあろう。一つはそのケースが睡眠薬の使用対トータルの睡眠時間は歳を超えると約６時間によって変化することを考慮する必要がある。象として適切か、二つめは使用の際の薬物のチ﹁睡眠薬の適正な使用﹂には大きく二つの視点回る水準である。不眠の有症状率は加齢に比例 1) 65 54 CLINICIAN Ê15 NO. 639 (540) 治療 25 ①健康人の夜間睡眠時間の加齢変化 ίЎὸ ᵔᵎᵎ ᵓᵎᵎ ზ჈ ᵖᵓ ᵓ ίബὸ ᵕᵓ ᵔᵓ ᵓᵓ ‫⎚࠿ݏ‬ᢅ⎇⎊⎒଺᧓ ᵰᵣᵫ ზ჈଺᧓ ᵐᵎᵎ ᵏᵎᵎ ᵱᶒᵿᶅᶃ ᵐ 程度まで短縮する︵図①︶。 2) 睡眠時無呼吸症候群︵ＳＡＳ︶、レストレスである。を分かち合いながら信頼関係を築くことが肝要るのではなく、傾聴支持的な態度で接し、苦悩満を感じている患者に一方的に見解を押し付け衛生指導を行う必要がある。その際、睡眠に不睡眠のあり方を考え、目標を設定した上で睡眠こと﹂への理解を求め、個々人の年齢に合ったない。﹁歳をとると必要な睡眠時間は短くなるによる弊害を生じさせるリスクがあり推奨されがなければ、睡眠薬による治療はむしろ副作用の眠気・怠・不安・抑うつなどのＱＯＬ障害に熟眠感を奪っているケースも多い。もし日中る午睡など、睡眠衛生的に不適切な習慣が余計がない﹂と早い時刻から眠ろうとする、長過ぎライフスタイルの変化も相まって、﹁やることしかし、多くの人は加齢後も﹁若いときのような深くて長い眠り﹂を希求する。退職などの（文献 2 より改変） (541) CLINICIAN Ê15 NO. 639 55 ᵱᵵᵱ ᵑᵎᵎ ᵒᵓ ࠰ᱫ ᵑᵓ ᵐᵓ ᵏᵓ ᵏᵎ ᵎ ᵱᶒᵿᶅᶃ ᵏ ᵎ ᵱᶊᶃᶃᶎᴾᵪᵿᶒᶃᶌᶁᶗ ᵵᵟᵱᵭ ᵒᵎᵎ ᵔᵓബ ᵔᵌᵎᶆᶑ ᵒᵓബ ᵔᵌᵒᶆᶑ ᵐᵓബ ᵕᵌᵎᶆᶑ ②2005年における睡眠薬の年齢階層別処方率（３カ月） ᵏᵐᵌᵎ ίήὸ ဏࣱ ᵏᵎᵌᵎ ‫ࣱڡ‬ ᵖᵌᵎ ᵔᵌᵎ ᵒᵌᵎ ᵐᵌᵎ ᵎᵌᵎ レッグス症候群など、睡眠薬の使用が適切ではない疾患が高齢者の不眠の背景に存在する場合もある。特にＳＡＳは頻度が高い上に無自覚に経過することも多く、持続性の不眠と誤診され筋弛緩作用のある睡眠薬が漫然投与されているケースもあり、注意を要する。高齢者におけるベンゾジアゼピン系薬物の薬物動態睡眠薬の処方率は加齢とともに高まり、歳以上では８％を超える︵図②︶。一方で睡眠薬服 3) 少による肝代謝能の低下、腎臓における薬物ク肝実質量の減少やチトクロームＰ４５０量の減代謝・排泄には肝臓と腎臓の双方が関与するが、内蓄積が進行して消失半減期が延長する。また、加齢に伴い体内の脂肪成分が増大すると、脂溶性薬物であるベンゾジアゼピン系睡眠薬は体るというジレンマが存在する。用時の副作用の発現リスクも、加齢により高ま 65 56 CLINICIAN Ê15 NO. 639 (542) （文献 3 より）高齢者は睡眠薬の処方率が高い。 ᵔᵓബ ˌɥ ᵔᵎ ᵓᵓ ᵓᵎ ᵒᵓ ᵒᵎ ᵑᵓ ᵑᵎ ᵐᵓ ᵐᵎ 作用のリスクが相対的に高い高齢者では、開始ることが知られている。したがって睡眠薬の副する感受性の亢進といった薬力学的変化も起こほか、高齢者ではベンゾジアゼピン系薬物に対リアランスの低下も薬物血中濃度の上昇を招く体のサブタイプのうち、鎮静催眠作用を担うベンゾジアゼピン系睡眠薬は、ＧＡＢＡＡ受容して、服薬しないことを弱く推奨する﹂とした。る﹂と指摘し、﹁原発性不眠症の高齢患者に対転倒および骨折のリスクを上げる不利益がある利益は少ない。一方で、非服用時に比較して受容体に加え、筋弛緩作用に関与する受容体用量を常用量の半量にすることが推奨される。にも親和性があるため中途覚醒時の転倒のリス ω1 ２０１４年に発表された﹃睡眠薬の適正使用クが上がることが影響した結論と言える。・休薬ガイドライン﹄では、ＧＲＡＤＥ︵ Grading このような従来の睡眠薬の欠点を埋めるべく of Recommendations Assessment, Development 近年開発されたのが、ゾルピデム、クアゼパム、ゾピクロン、エスゾピクロンなどの薬物である。睡眠薬のチョイスは適切か ω2 睡眠時間の延長を認めるが、不眠重症度に関すゾジアゼピン系睡眠薬はプラセボと比較して総折の増加﹂である。当ガイドラインは、﹁ベン原因薬物として圧倒的多数を占める﹁転倒・骨価値を置かれたのは、入院高齢者の転倒転落の評価の際、﹁不眠の重症度の軽減﹂と共に重い︶によって既存のエビデンスの and Evaluation システマティックレビューを行っている。その最近、小脳に多く分布する受容体への強い選初は転倒のリスクは低いと考えられた。しかし低いことから筋弛緩作用は少ない。そのため当ることは変わらないが、受容体への親和性が薬といわれる。作用点はＧＡＢＡＡ受容体であ格を持たないため、非ベンゾジアゼピン系睡眠これらはクアゼパム以外はベンゾジアゼピン骨 ω2 ω1 (543) CLINICIAN Ê15 NO. 639 57 4) なく減量・中止がしやすいといった、当評価で睡眠構築の維持や、反跳性不眠や依存形成が少制せず、徐波睡眠を増加させるといった自然な推奨する﹂とされた。とはいえ、レム睡眠を抑眠症の高齢患者に対して、服薬することを弱くンでは転倒のリスクを認めた上で、﹁原発性不になりうることが指摘されている。ガイドライ択性が平衡機能障害という別の転倒誘発リスクト︵２０１４年に承認・販売︶も筋弛緩作用がまたガイドライン作成時には上市されていなかったオレキシン受容体拮抗薬のスボレキサン方面での活用が定着していく可能性がある。治療および予防に効果が示唆されており、そのよび増悪因子となる一方、ラメルテオンはそのまたＧＡＢＡＡ受容体作動薬がせん妄の誘因おビデンス集積により結論は変わってくるだろう。おわりにある。たな治療の選択肢として期待されている薬物でされており、認知症を含む高齢者の不眠への新重視されていない利点もあることは確かである。なく、また認知機能への影響も少ないことが示最近では、ＧＡＢＡＡ受容体に作用しない、新しい作用点を持つ睡眠薬が上市されている。ラメルテオンは視交叉上核に存在するメラトニン受容体のみに作用が限局されるため、依存、乱用、離脱症状や反跳性不眠だけでなく、理論われわれは高齢者の不眠治療において、薬物的には転倒も生じにくく、米国では唯一、向精療法のリスクは相応に高いことを忘れてはなら時点でのエビデンスがないため、﹁服薬しないる。ガイドラインでは転倒・骨折に関して作成・ベネフィット比を考慮した処方を心がけなけ切かを慎重に評価した上で、使用の際はリスクない。そのケースが睡眠薬の使用対象として適神薬としての規制を受けない睡眠薬となっていことを弱く推奨する﹂としているが、今後のエ 58 CLINICIAN Ê15 NO. 639 (544) 6) 5) ればならない。高齢者では、生理的な睡眠構造の変化や、睡眠覚醒同調機構の脆弱化が背景にある上、慢性的な身体疾患に併発することも多眠薬の適正使用・休薬ガイドライン、じほう、東京︵２０１４︶中村将裕ら睡眠導入薬服用後の静的平衡機能の研究︱超短時間型と長時間型の睡眠導入薬の比較と安全な使用法について、 Equilib Res 、、３３５∼３４５︵２００４︶いため、睡眠薬の服用も長期にわたることが多いが、それでもゴールを見据えて治療を行うこのための診療ガイドラインに関する研究班︶編、睡 32 63 Hatta K, et al : Preventive effects of Ramelteon on delirium. JAMA Psychiatry, 71 (4), 397-403 (2014) とはわれわれの使命である。︵久留米大学医学部神経精神医学講座講師︶文献総務省統計局﹁国勢調査﹂﹁人口推計﹂︵２０１４︶ Ohayon MM, et al : Meta-analysis of quantitative sleep parameters from childhood to old age in healthy individuals : developing normative sleep values across the human lifespan. Sleep, 27, 1255-1273 (2004) 三島和夫診療報酬データを用いた向精神薬処方に関する実態調査研究、厚生労働科学研究費補助金・厚生労働科学特別研究事業﹁向精神薬の処方実態に関する国内外の比較研究﹂平成年度分担研究報告 22 書、 ∼ ︵２０１１︶三島和夫ら睡眠薬の適正な使用と休薬のためのＱ＆Ａ、三島和夫︵睡眠薬の適正使用及び減量・中止 15 (545) CLINICIAN Ê15 NO. 639 59 5) 6) 2) 1) 3) 4)