ベッドサイドケア 15の疑問とカイゼン特集ケアの疑問 11 その昇圧剤はどういうタイミングで増減しているの？岩本雅俊昇圧剤の増減のタイミングを考える時に，血圧を指標にするこ新古賀病院とが多いと思います。血圧と一言で言っても，規定する因子に社会医療法人天神会 HCU 師長代行 1997年医療法人天神会新古賀病院入職。 2006年呼吸療法認定士取得。2014年集中ケア認定看護師取得。 68 はさまざまなものが関係してきます。その一つひとつを評価し，昇圧剤の増減を行います。そして，増減を行った後は，より注意深く観察することが必要です。本稿では，昇圧剤の種類，使用法や使用中のスラインからの血清クレアチニン値の増加，透観察，増減を考えるポイントについて解説して析導入となった人数，ICU滞在日数，病院滞在いきます。昇圧剤にはさまざまな種類があり，日数のいずれも有意差を認めませんでした１）。使用量や用途もそれぞれ違います（表１）。薬急性心不全においては，高用量フロセミドを剤の特性を理解し，観察を行うことが必要です。単独で静注した群と，低用量フロセミドにドパまた，昇圧剤の作用を考える時に，アドレナミンを併用した群を比較したところ，後者の方リン受容体の種類と作用を理解しておくこともが腎機能悪化や低カリウム血症の発現が少な必要です。表２に主な部位と作用を示します。かった２）との報告もあり，疾患や状況によっ昇圧剤の種類と役割ては使用する場面があるのかもしれません。ち ■カテコールアミン製剤なみに，３〜５μg/kg/minを超えると利尿作用 ◎ドパミン塩酸塩はなくなると言われています１）。ドパミンは濃度に依存し，異なる受容体を刺低用量でもα１，β１受容体刺激作用はありま激します。また，神経終末よりノルアドレナリすが，血圧の上昇を目的とするならば，中等量ンを放出させ，ドパミン自身の作用以上に効果以上の使用が必要となってきます。を発揮します。ドパミンは，低用量と中等量以 ②中等量以上（５～10μg/kg/min）上の投与で作用が異なります。投与量と作用を５μg/kg/min以上では，ノルアドレナリンを表１に示します。介したα１受容体の刺激により，末梢動脈収縮に ①低用量（２〜４μg/kg/min）よる血管抵抗の増大で血圧上昇を認めます。ま低用量では，腎のドパミン受容体（DA１）をた，β１受容体を刺激し，心収縮力増強による血刺激して腎動脈を拡張し，多少の利尿作用を発圧上昇が起こります。同時に洞結節のβ１受容体揮します。しかし，この利尿作用は臨床的に有も刺激し，心拍数の上昇も認めます。用と言えるほどの量ではありません。過去にはこの血管抵抗の増大と心拍数増加は，心臓仕 “renal dose” いわゆる “低用量ドパミンの腎保事量増大という意味では，心機能にとってはマ護作用（利尿作用） ” として低用量ドパミンを使イナスとなります。しかし，臓器障害が起こる用する場合もありました。しかし，2000年の報ような低血圧を回避するために，ドパミンの心告にて低用量ドパミンとプラセボ群を比較した収縮力増強，血管収縮による血圧上昇を期待しところ，血清クレアチニン値のピーク値，ベーて使用する場面も多いと思います。重症集中ケア V o l u m e . 1 4 N u m b e r . 1 表１静注強心薬の受容体への作用と生理作用投与量（μg/kg/min）受容体への作用 β１ β２生理作用 α１Ｄ収縮力増加心拍数増加カテコールアミンドパミンドブタミンノルアドレナリンアドレナリンイソプロテレノール PDEⅢ阻害薬ミルリノンオルプリノン血管拡張腎血流増加１∼３３∼10 10∼ １∼10 0.03∼0.3 0.03∼0.3 0.02∼0.4 − − − ＋＋ − ＋＋＋＋＋＋ − ＋＋＋＋ − ＋＋＋ − ＋＋＋ − ＋＋＋＋＋＋＋＋ − ＋＋＋＋＋＋ − − − ＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋ − ＋＋＋ −／＋／＋＋ − ＋＋＋＋＋ − 収縮収縮 −／＋収縮収縮＋＋＋／− ＋／− ＋ − − ＋ 0.25∼0.75 0.1∼0.3 受容体を介さない cAMPの増加＋＋＋／＋＋ − − ＋／＋＋＋＋＋＋村川裕二：循環器治療薬ファイル―薬物治療のセンスを身につける第２版，P.225，メディカル・サイエンス・インターナショナル，2014. ◎ドブタミン塩酸塩ドブタミンは強力なβ１刺激作用を持つ薬剤表２ αおよびβ受容体の分布とその作用臓器・受容体の分布する場所受容体組織作用させます。また，軽度のα１（血管収縮）作用と心房 β１収縮力・伝導速度の増加 β２（血管拡張）作用を持っています。ドパミン洞房結節 β１心拍数増加房室結節・刺激伝導系 β１自動能・伝導速度の増加心室 β１収縮力・伝導速度の増加 α 収縮 β２拡張 α 収縮 α 収縮 β２拡張で，用量依存性に心拍数および心収縮力を増加とドブタミンは，同程度に心筋酸素需要量を増心臓加させますが，ドブタミンはそれに見合うだけの心筋血流量を増加させるとの報告もあります３）。冠動脈しかし，高用量で使用する場合に頻脈を起こすと，前述のような好ましい作用は相殺されてしまいます。血管収縮に働くα１と拡張させるβ２刺激作用があり，互いが打ち消し合うため，血管抵抗へ血管皮膚・粘膜の細動脈骨格筋の細動脈工藤博司，甲斐久史，今泉勉：β， αβ遮断薬，α１遮断薬，臨床と研究， Vol.85，No.１，P.39∼44，2008.より引用，一部改編の影響は小さくなり，実質的には選択的β１刺激面に出ません。薬になります。β１を刺激するため心拍数の増加アドレナリンは頻脈や不整脈がなければ，心が起こりますが，神経終末からのノルアドレナ機能低下に対する強力な薬剤となります。そのリン放出を促さないため，ドパミンに比べると強力さ故に，心肺蘇生の第一選択薬ともなって心拍数の増加は少ないと言われています１）。いますが，使用中の頻脈や不整脈には十分に注 ◎アドレナリン意しなければなりません。アドレナリンは強力なβ１，α１刺激作用があ ◎ノルアドレナリンります。心拍数，心収縮力の増大により，心拍ノルアドレナリンは，αおよびβ刺激作用を出量を増大させます。血管を収縮させるα刺激持っていますが，β２刺激作用はありません。ノ作用がありますが，アドレナリンにはβ２刺激作ルアドレナリンの使用により血管が収縮し，心用があり，血管収縮と血管拡張が相殺され，結収縮力の増大により強力な血圧上昇が起こりま果的にノルアドレナリンほど血管収縮作用が前す。しかし，虚血や心機能が低下した症例では重症集中ケア V o l u m e . 1 4 N u m b e r . 1 69 図１昇圧剤の作用機序あり，PDEⅢは血小板・心臓・血管平滑筋にてカテコールアミン β受容体心筋細胞アデニル酸シクラーゼ ATP β受容体 PDEⅢ cAMP cAMPのみを分解します。そのcAMPを分解する PDEⅢ 阻害薬 5 ‘AMP 心収縮力増大心拍数増加 PDEⅢを阻害することで，cAMPが増加することで細胞内Ca２＋濃度が高まり，心収縮力が増し，血管拡張が起こります（図１）。カテコールアミンのように，β受容体を介してcAMP増加を促す薬ではなく，分解されるのを阻害する薬剤ですので，薬が効き始めるのに時間がかかります。薬理作用は20〜30分で出現してきます。この薬剤の大きな利点は，心収縮力を増し，心筋の酸素需要量が増加し，逆効果となること血管拡張を促すことで後負荷の軽減を行うことがあります。また，α作用により臓器の血液還ができることです。また，カテコールアミンの流が減少し，臓器虚血のリスクが高くなります。ようにdown-regulation※１がなく，β遮断薬使強力な血管収縮作用を持つノルアドレナリン用中でも効果の減弱がないことも挙げられます。は，敗血症などの血管拡張が起こる病態時には，ただし，心収縮力増強効果はカテコールアミ血圧維持のための第一選択薬となります。また，ンに比べると強くないため，血管拡張作用によ最近ではショック時の選択薬としてドパミンとり低血圧が生じる場合もあります。また，PDE ノルアドレナリンを比較したところ，ドパミン Ⅲ阻害薬には血小板減少という副作用もあり，が優位に不整脈などの有害事象が多く発生して注意が必要です。おり，第一選択薬としてノルアドレナリンの方薬剤はオルプリノン，ミルリノン，アムリノが良いと言われています２）。ンがあります。 ◎イソプロテレノール何を見てどう調整する？イソプロテレノールには強いβ１刺激作用があカテコールアミンなどの薬剤が投与されていり，中等度の心収縮力増加と，心拍数が著明にる場合，「血圧が○○以上でドパミン１mL/時上昇します。また，β２刺激作用もあり，心拍出ずつ減量」など包括的指示が出る場合もあると量の増加や血管拡張の効果もあります。思います。その時に，看護師は血圧だけを見てしかし，心拍数の上昇が顕著なため，徐脈時安易に増減を行うのではなく，患者が置かれての投与など使用場面が限られてしまいます。昇いる状況や病態，フィジカルアセスメントを圧剤というよりは血管拡張強心薬という役割で行った上で，増減を判断することが必要です。すが，強心作用があるので，参考のため紹介しまず，昇圧剤を使用する主な目的は，血圧のます。維持です。血液を全身に循環させることによっ ■PDEⅢ阻害薬て，臓器・組織・細胞へ酸素・栄養素などを送ホスホジエステラーゼ（PDE）は，cAMPとり届けたり，二酸化炭素や代謝老廃物を運搬除 cGMPを加水分解する酵素です。PDEは５種類去したりします。 ※１　down-regulation…カテコールアミンの長期使用や心不全などの心筋障害による，β受容体の減少および反応性の低下のことです。カテコールアミンの作用が減弱し，より高濃度の流量が必要となってきます。 70 重症集中ケア V o l u m e . 1 4 N u m b e r . 1 昇圧剤を併用する意味とは？　ドパミンやドブタミンの２剤は，臨床でもよく併用しているのを見ると思います。また，PDEⅢ阻害薬とカテコールアミンの併用もよく経験すると思います。これらを併用する意味は，お互いの副作用をできるだけ少なくし，強心作用の力を合わせるためです。ドパミンによる血管収縮と肺動脈抵抗の増加，ドブタミンのβ２刺激作用による血管拡張が相殺し合って，著しい血管抵抗の上昇や低下を避けることができます。また，カテコールアミンとPDEⅢ阻害薬の併用についても同じことが言えます。ここで，その血圧を左右する因子について考 ■なぜ血圧が上昇（下降）しているのか？えてみます。前述の増減の大きな指標として血圧を挙げま血圧は，心拍出量と血管抵抗に規定されます。したが，看護師は，その血圧の数値だけにとら心拍出量の規定因子は前負荷（循環血液量），後われて増減を行ってはいけません。フィジカル負荷（末梢血管抵抗），心収縮力，心拍数の４イグザミネーションやモニタ情報の評価を行い，つで規定されます。また，自律神経系，レニン- なぜ血圧が上昇もしくは下降しているのか，そアンギオテンシン-アルドステロン系（RAA系）の原因を究明することが大切です。によっても調整されています。この血圧を規定前述の血圧を規定する因子に沿って考えていする因子を臨床で総合的に評価し，昇圧剤の増きます。減を決定します。 ◎前負荷（循環血液量）は適当か？では，実際の昇圧剤の調整は何を見て行って循環血液量は，観血的カテーテルが挿入されいるのでしょうか。やはり，増減の指標となるている状況では，中心動脈圧（Central Venous のは，実際の数値として見る血圧だと思います。 Pressure：CVP）や肺動脈楔入圧（Pulmonary 当院でも，昇圧剤の包括的指示は血圧の数値に Capillary Wedge Pressure：PCWP）を指標とより増減の指示が出ます。その血圧を見て昇圧することが多いと思います。しかし，CVPや剤の調整を行う場合は，収縮期圧の数値で決定 PCWPは循環血液量の指標とはなりにくいとのしていることもあると思います。しかし，血圧報告４）もあり，１つの数値のみで判断するの維持の目的は臓器還流の維持です。臓器還流のではなく，ほかの情報と併せて総合的に評価指標となる血圧の指標は，平均血圧と言われてすることが大切です。最近では，一回拍出量います。変動率（Stroke Volume Variation：SVV）など心臓から拍出された血液は，一気に動脈を通のパラメーターも出てきており，より簡易で正過するわけではなく，導管である動脈に一時と確な循環血液量の評価が行えるようになっていどまり，拡張期に動脈壁の弾性作用により末梢ます。に押し出されます。すなわち，収縮期に押し出観血的カテーテルが挿入されていない場合は，された血液がその圧のまま臓器に到達している頸静脈の怒張（45度の上体挙上で頸静脈の拍わけではないのです。こういった理由により，動がある）や起座呼吸（肺うっ血）などで循環臓器還流の指標は平均動脈圧で見ることが大切です。平均血圧※２が60〜65mmHgを下回ると，何らかの障害があると言われています。 ※２　平均血圧…常に動脈にかかっている圧力の平均的な値であり，心臓より遠い血管（細動脈や毛細血管）の指標であると言われています。平均血圧＝（最高血圧－最低血圧） ÷３＋最低血圧 25番目の新雑誌にご期待ください！困難事例も看護師目線で！急性期看護の視点で貫く６月創刊現場の実践事例と看護師の役割会員制隔月刊スマホ・PCから日総研脳看護で検索！重症集中ケア V o l u m e . 1 4 N u m b e r . 1 71