新連載野間充心電図・心エコーについて，看護師だけでなく，医師や臨床検査技師への講演・研修の実績を豊富に持つ。具体的なイ検査メージをつかんでもらうための豊富な視覚教材と臨床で経メーメー験する事例を丁寧に説明する講義スタイルで分かりやすい験すと好評を得ている。メディア教材『心不全の看護』『循環と好と好器疾患の看護50症例』（日総研出版）の制作・執筆も手が器疾器疾けている。九州大学医学部循環器内科，九州病院医療情けて報部部長などを経て， 2015年４月より小竹町立病院と末報部報部次医院の地域医療の中で循環器専門医として診療を継続次医しながら，NECで医療情報システムの改善のための医療コーディネーターとして活動を行っている。元・JCHO九州病院医療情報部部長臨床病理検査科部長（生理部門担当）心電図は，心臓や循環動態をどのように反映するのか？心電図は，循環器疾患や病態の把握に欠かせので，作業心筋と呼ばれます。また，刺激伝導ない検査であることは言うまでもありません。系は刺激を発生し効率的に指示を伝えることにしかし，幅広い知識と深い理解が必要なために特化した，特殊心筋で構成されています。苦手意識を持っている人が少なくありません。理解ポイント❶ 臨床医や看護師に求められる知識と理解の範囲心臓は電気によって活動しているは，心電図の専門家になることを目指す人とは心電図の最も単純な所見は，「心電図波形が異なります。本稿では，やさしく学べて実際にあれば心臓が活動している」「心電図波形が見臨床の現場で役立つ心電図の見方・考え方を，られない（波形らしき波形が見られない）場合実臨床の流れに即して，理解，実践，判断に欠は心臓が停止している」という心臓の状態でかせないポイントを整理しながら解説していきす。また，「モニターの電波を受信できていなます。あらゆる心電図所見を記憶して臨床に活。い」場合は，矩形波が見られます（図１）用しようとしても，記憶するには限界がありま指示出しと指示の伝達を行う刺激伝導系の働す。達人ナースには，なぜ心電図波形が変化すき，指示を受けて収縮と拡張を行う作業心筋のるのか？の根拠を知った上で考えることによ働きは，イオンと呼ばれる電気を帯びた電解質り，さまざまな場面に対応できる力を身に付けていただきたいと思います。最後まで目を通していただくことで，心電図を活用できるよう臨床力アップを目指してください。図１心臓が動いている・動いていない（血液を駆出できていない）・記録できていない正常洞調律今回は，心電図を理解するために最も重要なことや病態での変化を説明します。心電図の基本を再度確認して理解を深め実践に活用終末期の心電図（脈拍は触知不能）心臓は，全身が必要とする血液を拍出するポンプです。刺激伝導系の刺激によって心房筋とモニター心電図（受信出来ていない）心室筋が収縮と弛緩を繰り返すことでポンプの役割を果たします。心房筋と心室筋は，収縮と弛緩によって内腔を変化させる作業を担当する呼吸器・循環器達人ナース_Vol.36 No.4 1 図２電解質異常（Ｋ）と心電図変化低Ｋ血症正常例高Ｋ血症で急変直前Ｔ波の先鋭化Ｔ波の平低化 ST上昇Ｕ波が増高し， QT延長のように見える QRS幅の延長影響する Vaughanイオン Williams チャネル分類ナトリウム（Na）代表的薬剤特徴 Ⅰa群シベンゾリン抗コリン作用低血糖を生じることがある Ⅰb群アプリンジン心機能低下がほぼない Ⅰc群カリウム（Ｋ）カルシウム（Ca） Ⅲ群発作性心房細動の停止に屯ピルシカイニド用で用いられるアミオダロン肺線維症・徐脈ベラパミル上室性頻拍の停止や心房細動のレートコントロールに用いられるジルチアゼム冠動脈攣縮性狭心症に効果がある Ⅳ群洞房結節心房から心室への通路は房室結節のみ。その他に通路がある時に副伝導路と呼ばれる左心房房室結節右心房 His束左室右室右脚左脚プルキンエ線維理解ポイント❷ Na，Ｋ，Caの３つのイオンの細胞内外の動きが電気現象を調整する特に電気を発生するための準備状態をつくり出しているのはＫです。Ｋ製剤を静注すると心停止を起こすのは，電気を発生するための準備ができなくなるようにするためです。また，アミオダロンは，強力な抗不整脈作用を発揮するを巧妙に調整することで実現されています。少Ｋチャネル遮断薬です。適度に調整できると不し難しくなりますが，細胞膜にあるイオンチャ整脈を抑制しますが，不適当に影響を及ぼすとネルと呼ばれる特殊なタンパク質が，NaとＫ致死的な不整脈を生じるのも理解できると思いとCaイオンを巧妙に調節することで電気を発ます（表１）。生させたり消したりしています。これらの電解 2 自律神経の影響を受けない表１抗不整脈薬は， Na・Ｋ・Caイオンチャネルに作用する自律神経の影響を受ける ST低下図３刺激伝導系理解ポイント❸ 質異常は，刺激伝導系や心筋に影響するので，自律神経とカテコールアミンは，心拍数や心心電図波形が変化します。利尿剤や漢方薬投与筋収縮力に影響するに伴う低Ｋ血症では，ST低下・Ｔ波の平低化，緊張すると交感神経が強まって頻脈になり，Ｕ波の増高によりQT時間が延長したように見睡眠中は副交感神経（迷走神経とも呼ばれまえます。一方，急速な循環障害では代謝性アシす）が強まるために徐脈になります。これは，ドーシスが進行し，高カリウム血症を生じると洞結節から房室結節のHis束まで（この時間を ST上昇，Ｔ波の増高（テント状Ｔ波），QRS幅 AH時間と言います）が自律神経の影響を受けの延長が見られます（図２）。いずれも放置することで説明されます。一方で，His束からプると，心室細動や心停止を生じる危険な状態でルキンエ線維にかけて（His束から心室筋が興す。心電図異常の原因を探る時に，電解質バラ奮するまでの時間をHV時間と言います）は自ンスとpHが崩れていないかどうかを血液検査律神経の影響を受けないので，この領域が原因で確かめることが重要であることが理解できるの徐脈は刺激伝導系自体に異常を生じているとと思います。考えます（図３）。同じ房室ブロックでも，AH 呼吸器・循環器達人ナース_Vol.36 No.4 急速な心拍出量の低下で，脳血流停止，意識消失，失禁が起こる図４心臓の働きが悪くなると全身の代償機転が働く体は，重要な臓器への血液量を保とうとする重要度の低い臓器への血液を最小限にする皮膚筋肉→末梢血管を収縮させる脳冷たい皮膚放熱しないので体温は上昇する（うつ熱）交感神経の活性化血管を収縮→ノルアドレナリン：血圧↑ 心拍数を増す静脈交感神経の活性化は，長期予後を悪化させる RAA系の活性化は，心筋や血管障害を起こす代償機転は，一時的には効果があるが，長期になると有害になる肺心臓発汗多量ホルモンを分泌する腎血流低下→レニン・アンジオテンシン・アルドステロン（RAA）系 →血管収縮・心肥大→心筋の線維化心臓負荷→BNP，ANP→利尿が促されるステロイドホルモン：血糖↑ ブロックはペースメーカの適応にならないので肺肝臓動脈腎臓筋肉は第２のポンプ尿筋肉心拍出量低下で，腎血流低下，尿量減少が起こる理解ポイント❻ すが，HVブロックはペースメーカの適応にな心電図は年齢や性別の影響を受けて変化するります。His束の活動は12誘導心電図からは分更年期の女性では，しばしばST-T部分の異常からないので，心臓カテーテルによる電気生理（ST低下やＴ波の平定化，Ｔ波がピークから基学的検査が必要になります。理解ポイント❹ 線に戻るまでの時間の延長）が生じ，これを「非特異的ST-T異常」と呼びます（図５）。この自律神経の影響は，刺激伝導系のうち洞結ような変化は，抗精神病薬の投与を受けている節からHis束までである症例でもしばしば見られます。心電図が，ホル交感神経は，心拍出量が不足してくると強モンや神経系によって変化することを示唆してまってきて頻脈になります。これは，代償機転います。として説明されます。カテコールアミンも心筋 12誘導心電図の適切な記録収縮力増強や頻脈を生じます。それ以外に，体 12誘導心電図が正しく記録されることで，心温や甲状腺ホルモンの影響を受けることも臨床臓や循環動態の把握に役立てることができます。的にはよく生じるので，心拍数に変調を来した時には考慮しましょう（図４）。理解ポイント❺ 実践ポイント❶ 12誘導心電図を素早く正確に記録できる臨床に役立てるためには，12誘導心電図をカテコールアミン・甲状腺ホルモンや体温は素早く正確に記録できるようになりましょう。心拍数に影響するそのためには，迷うことなく電極を適切な位置心臓の活動を反映する心電図は，年齢や性別に適切に装着する技術を身に付ける必要がありによっても異なります。一般的に生下時が最もます。実臨床であるよくある間違いは，①右手心拍数が早く，高齢になるほど徐脈になっていと左手を逆に装着すること，②胸部誘導の装着ます。すべき位置と順番です。図６と表２で再度確認呼吸器・循環器達人ナース_Vol.36 No.4 3 図５非特異的ST-T異常正常例（36歳，男性）非特異的ST-T異常（50歳，女性）図６電極装着方法四肢してください。胸部の電極装着に際しては，胸第１肋骨第２肋間鎖骨中線Ｌ︵左手︶Ｒ︵右手︶胸部第４肋骨第５肋間 V1 V2 V4 V3 Ｆ︵左足︶Ｎ︵右足︶四肢胸部 4 V5 第４肋間中腋窩線前腋窩線第５肋骨肋骨が付着しており，その下が第２肋間なので，順番に肋間を確認して第４肋間を見つけることがスムーズな装着のポイントです。慣れてくると，第４肋間は通常，乳首の位置に近いことが分かるようになりますが，第２肋間からの確認を怠らないようにしましょう。実践ポイント❷ 表２電極装着電極 V6 骨角（胸骨柄と胸骨体の間のでっぱり）に第２日本光電ホームページ：電極装着のポイントより引用，一部改編間違いがないかを確認する識別記号色装置位置Ｒ赤右手Ｌ黄左手Ｆ緑左足ＮまたはRF 黒右足（中性） C1 赤第四肋間胸骨右縁 V1 C2 黄第四肋間胸骨左縁 V2 てください。まず，Ⅰ誘導が上下反転してしま C3 緑 C2とC4を結ぶ線上の中点 V3 C4 茶第五肋間と左鎖骨中央線の交点 V4 います。憶えるのは簡単ですが，せっかくなの C5 黒左前腋窩線上のC4と同じ高さ V5 C6 紫左中腋窩線上のC4と同じ高さ V6 呼吸器・循環器達人ナース_Vol.36 No.4 誘導名心電図を記録する前にもう一度電極の付け 12誘導心電図波形の見ていくべき順番四肢誘導を正しく装着した場合と右手と左手を逆に装着した場合の心電図波形（図７）を見で，その理由を理解しましょう。そうすることで，心電図判読能力はグーンとアップします。 ➡続きは本誌をご覧ください