様式第4号（第2条・第3条関係） 額改定認定請求書 記入例(第2子以降の出生の場合) 児童手当・特例給付 額 改 定 届 霧島市長 前田 終止 受 殿 給 性別 男・女 職業 ※受付日 28 ・ 8 ・ 20 〒 899 - 4394 国分中央三丁目45番1号 住所 霧 ㊞ 島 霧島 隼人 氏名 者 平成 きりしま はやと （ふりがな） 提 出 年 月 日 電話 0995（ 45 ）5111 ア．被用者 イ．公務員 ウ．被用者等でない者 生年月日 増 額 又 は 減 額 の 別 明治 大正 昭和 平成 54 ・2 ・20 増 額 ・ 減 額 増 額 又 は 減 額 の 原 因 と な る 児 童 氏名 続柄 生 年 月 日 海外留学をし 同居・ ている場合の 別居の別 出国年月 平成 霧島 金太郎 子 ※児童との関係 監 護 の 生計 で、該当する場 有 無 関係 合に○印 住所 平成 28・8・15 同上 同・別 年 有・無 同一 ・未成年後見人 ・ ・父母指定者 維持 ・同居父母 有・無 同一 ・未成年後見人 ・ ・父母指定者 維持 ・同居父母 有・無 同一 ・未成年後見人 ・ ・父母指定者 維持 ・同居父母 有・無 同一 ・未成年後見人 ・ ・父母指定者 維持 ・同居父母 月 平成 ・ ・ 平成 新しくお生まれになった児童 ・ ・ について記入してください。 平成 ・ ・ 平成 ・ ・ 増 額 し た 理 由 減額した理由 事 由 の 同・別 同・別 年 ア．出 生 生 し た 年 支給要件児童が、請求者 月 年 平成 の子である場合は同一、 同一 ・未成年後見人 そうでない場合（姉の子、 有・無 ・ 維持 月 年 子の子など）は維持になり ア．出生 ます。 イ．その他（ ） 月 平成 日 ※ 認 定・ 改 定・ 平成 却下 ※認定・改定 年月 平成 ・ ・ ◎ 太枠内をご記入ください。 ◎ 字は、楷書（かいしょ）ではっきり書いてください。 ◎ 記名押印に代えて、署名することができます。 ・父母指定者 ・同居父母 キ．父母指定者でなくなった （児童の生計を維持する父母等の帰国） ク．里親等への委託又は児童福祉施設等への入所若しくは入院 ケ．児童と同居しなくなった （単身赴任の場合を除く） コ．その他（ ） ※認定・改定・ 却下年月日 備 考 月 平成 同・別 ア．死亡した イ．監護しなくなった ウ．生計を同じくしなくなった エ．生計を維持しなくなった オ．日本国内に住所を有しなくなった （留学を理由とするものを除く） カ．未成年後見人でなくなった 発 監護とは、監督・保護 （養育している）のこと 月 年 平成 です。 ・ 28 ・ 8 ・ 15 ※手当月額 新しくお生まれになった児童 3歳未満 の生年月日を記入してくださ 3歳以上 い。 小学校修了前 中学生 計 現有公簿で確認済 ㊞ 円 円 円 円
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