記入例様式第2号（第1条の4関係）らい　じん請雷㊞神雷神　太郎氏名求者た　ろう職業児童手当・特例給付　認定請求書男・女 56・ 8・ 26 昭和配偶者の有無有・無平成氏名続柄雷神かーな子児童現在加入している年金等の種別を○で囲んで下さい同居・別居の別生年月日平成 27・3 ・ 3 らい　じん　はな　こ同・別平成　年　月同上査円損控 ※児童との関係で、該当する場合に○印有・無同一・維持・未成年後見人・父母指定者・同居父母平成　年　月有・無同一・維持・未成年後見人・父母指定者・同居父母平成　・・同・別平成　年　月有・無同一・維持・未成年後見人・父母指定者・同居父母平成　・・同・別平成　年　月有・無同一・維持・未成年後見人・父母指定者・同居父母平成　・・同・別平成　年　月有・無同一・維持・未成年後見人・父母指定者・同居父母平成　・・同・別平成　年　月有・無同一・維持・未成年後見人・父母指定者・同居父母得の有無有・認定・却下扶養親族等及び児童の数　人エ．地方公務員等共済オ．国民年金カ．その他（　）除額医円療費除支店名も記入して下さい支給開始年月・控除後の所得額区分規模金手当月額平成・所得制限限度額円 3歳以上小学校修了前分・特例給付円掛円 ※小学校修了後中 ※3歳未満の児童 ※3歳以上小学校学校修了前の児童 ○印修了前の児童○印 ○印平成　年分所得額小額号 1234567 ・児童手当人番 3歳未満分　円平成　・うち老人控除対象配偶者及び老人扶養親族の合計数控認定・却下年月日無控雑生計関係同・別所得の状況審監護の有無・所座増田支店・加入している年金等のア．厚生年金保険年金手帳、組合員証イ．私立学校教職員共済又は加入者証の種別ウ．国家公務員共済平成年分所得の合計額名取銀行平成　渡口希機望関住所称払融ア．被用者配偶者イ．公務員の職業ウ．被用者等でない者雷神　花子海外留学をしている場合の出国年月譲 ※ 名電話 022（ 384 ）2111 配偶者の氏名 3 ・10 支金名取市増田字柳田８０住所（ふりがな）大正生年月日平成27・〒 981-1292 ア．被用者イ．公務員ウ．被用者等でない者明治性別 ※受付確認年月日請求者名義の平成　・　・口座となります提出年月日押印して下さい名取市長　あて（ふりがな）提出日を記入して下さいア＝お勤め先の健康保険証をお持ちの方（表面）ウ＝名取市の国民健康保険証をお持ちの方、健康保険の扶養になっている方、任意継続の方円円中学生分　円計　円除企業控共除済等障障額円 ◎　裏面の注意をよく読んでから記入してください。※印の欄は、記入しないでください。字は、楷書（かいしょ）ではっきり書いてください。記入押印に代えて、署名することができます。害人者・控特除障額人寡婦・寡夫・勤労学生控除額円児童手当法施行令第３条第１項による控除円この部分は記入不要です 80,000円