様式第４号（第３条関係） 額改定認定請求書 額 改 定 届 児童手当・特例給付 青 森 市 長 平成 様 ふりがな （法人の主 たる事務所 の所在地） 給 印 （法人名等） 性別 男・女 職業 氏 名 事 支 店 額 住 ・ 減 額 児 童 所 （別居の場合のみ記入） 監護の 有 無 生計 関係 ※児童との関係 で該当する場合 に○印 ・ 同・別 有・無 同 一 ・ 維 持 ・未成年後見人 ・父母指定者 ・同居父母 平成 ・ ・ 同・別 有・無 同 一 ・ 維 持 ・未成年後見人 ・父母指定者 ・同居父母 平成 ・ ・ 同・別 有・無 同 一 ・ 維 持 ・未成年後見人 ・父母指定者 ・同居父母 平成 ・ ・ 同・別 有・無 同 一 ・ 維 持 ・未成年後見人 ・父母指定者 ・同居父母 平成 ・ ・ 同・別 有・無 同 一 ・ 維 持 ・未成年後見人 ・父母指定者 ・同居父母 平成 ・ ・ 同・別 有・無 同 一 ・ 維 持 ・未成年後見人 ・父母指定者 ・同居父母 ア．出 生 イ．その他（ ア．死亡した イ．監護しなくなった ウ．生計を同じくしなくなった エ．生計を維持しなくなった オ．日本国内に住所を有しなくなった （留学を理由とするものを除く） カ．未成年後見人でなくなった ※認定・改定・却下 年月日 ） キ．父母指定者でなくなった （児童の生計を維持する父母等の帰国） ク．里親等への委託又は児童福祉施設等への入所 ケ．児童と同居しなくなった （単身赴任の場合を除く） コ．その他（ ） 平成 ・ ※認定・改定 平成 （備考） 信用組合 ・ 由 の 発 生 し た 年 月 日 ※認定・改定・却下 ・ 平成 増 額 し た 理 由 減額した理由 同居・ 別居の別 ・ 本 店 増 生年月日 ・ 銀 行 信用金庫 額 又 は 減 額 の 原 因 と な る 続柄 ・ ） 明治 大正 昭和 平成 月日 額 又 は 減 額 の 別 増 平成 （ 生年 支払金融機関 増 ・ 電話 ア．被用者 イ．公務員 ウ．被用者等でない者 者 ・ ※受付確認年月日 〒 住所 氏名 受 提出年月日 年 年月 月 ・ ※改定内容 変更前 変更後 人 人 ※手当月額 円 ◎太線の中だけ記入してください。 ◎字は、楷書（かいしょ）ではっきり書いてください。 ◎記名押印に代えて、署 名することができます。
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