自営・内職等就労状況申立書（PDF：178.8KB）

第２号様式の２
自営用
自営・内職等就労状況申立書
国立市長　殿
年　月　日
住　所
事業所名
就労先名　㊞
記入者氏名　㊞
下記のとおり申し立てます。
就労者氏名
父・母・祖父母・その他（　）
児童との関係
就労内容
（具体的に）
※内職で申告される方は、就労内容に加えて仕事の委託元の会社名・連絡先も記入してください。
□自営（　□居宅内　□居宅外　）（　□中心者　□協力者　）
※自営中心者は注意事項②の添付書類が必要です。
※　使用人の有無　□　有　（　人）　□　無
事業形態
※　就業規則の有無　□　有　□　無
□内職　□その他（　）
□本人が代表者　□配偶者が代表者　□親族が代表者(保護者との続柄：　）
□その他（　）
名称： □上記と同じ名称　□上記と別の名称（　）　□特になし
就労場所
住所： □自宅　□自宅と別の住所
(別の場合：　Tel.　)
午前・午後時分～午前・午後　時分　＜実働　時間　分＞
（うち休憩時間　時分～時分　）※時間外･残業時間等は除く。
就労時間
及び日数
月・週　日間
月・火・水・木・金・土・日
勤　務　日
□契約や就業規則等で定められており、就労時間が固定されており変更できない。
□仕事の都合等により就労時間･日数は変更になる。
□固定された就労時間･日数はなく、都合により自ら決めることができる｡
（→直近1か月分のタイムスケジュール等が分かるものをご提出ください。）
就労開始日
年　月　日（内定・開業予定の場合は予定日）
定期的な契約更新等で勤務が継続する予定がある場合
就労終了予定日
年　月　日 □　月ごと・□　年ごと・□　ごと
（契約や就業規則等で期限のあ
る場合)
□その他（　）
□出来高・売り上げによる。 [ 具体的に：　]
収入の形態
□実働時間等に応じて算定される。　[ 日給・時給　円 ]
□固定給　[ 月額　・　年額　円 ]　□無給
□その他（　）
年
月分
年　月分
年　最近3か月の
収入状況
円
円
※休業等で無収入の月の場合は
収入のあった直近月の状況
就労日数　日
就労日数　日
月分
円
就労日数　日
□事業主として確定申告をしている。　□事業主の確定申告で事業専従者となっている。
□事業主の確定申告で被扶養者（控除対象配偶者等）となっている。
税の申告状況
□確定申告の必要がないため、市民税・都民税の申告のみしている。
□源泉徴収されている。　□申告していない。
□その他（　）
※休業中（又は休業予定）の場合は記入して下さい。
年　月　日　～　年　月　日(復職予定　年　月　日)
休業期間
休業理由
注意事項
①自営中心者及び内職の方は、就労者本人が記入してください。自営協力者の方は、自営中心者に当たる方が記入してください。印鑑は社判
がある場合は社判を、ない場合には記入した方の印を押してください。
②自営中心者の方は、請負契約書、受注票、営業許可証、個人事業の開廃業等届出、会社の登記簿謄本等の写しが添付書類として必要です。
（内職の方は請負関係の分かる契約書等の写しを添付して下さい。）
③確認のため、ご本人・職場・依頼元等へ連絡を取らせていただく場合がありますのでご了承ください。
④記載内容に虚偽があった場合は、申請を無効としたり、入所を取り消したりすることがあります。
保　護　者　記　入　欄
小学校就学前子どもの
氏名
状　況
□現在保育施設等に利用申込中
□保育施設等名称(　)を利用中

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