保　護　者　記　入　欄　（　必　ず　記　入　し　て　く　だ　さ　い　）フリガナ ○をつける↓ 児童名・母・父・祖母・祖父・その他　（）（生年月日）（平成年月（日）（平成年月）在園（日）（平成年月）在園（日））在園保育園名（）申込（）申込（）申込【新規・転園】←○をつける【新規・転園】←○をつける【新規・転園】←○をつける就労（予定）証明書武蔵村山市福祉事務所長　殿平成　年　月　日所在地事業所名㊞代表者名（Ｔ　Ｅ　Ｌ ) 下記のとおり仕事に従事していることを証明します。就労（予定）者名採用（予定）年月日住　所昭和・　平成　年月日 ※勤務地が上記事業所と異なる場合のみ記入してください就労先の住所及び名称 ℡ 就労形態就労日数週に就労時間（　）常勤・非常勤・パート（アルバイト）・派遣・自営・内職・その他（日　・定休日　午前　・　午後　時　分就労時間が・交代制変則の場合･在宅勤務仕事の内容給　（　採用　・　内定　）　）曜日・　その他（　）・　午後　時　分まで～　午前（日　・　週　・　月　時間）（）・夜勤あり（月に　日）・フレクッスタイム（コアタイム：　時～　時）社会保険有　（健康保険・厚生年金・共済組合）･　無与　＊１（　月給　・　日給　・　時間給　・　単価　）円直近３ヶ月の支払額＊２月分円月分円月分円円・就　労　日　数就労日数日就労日数日就労日数日日時間実労働時間時間実労働時間時間時間・実労働時間（残業含む時間）実労働時間備　考産前産後休暇平成　年　月　日　～　平成　年　月　日　まで育児休業等の法律により平成　年　月　日　～　平成　年　月　日　まで事業所が認めた期間特記事項注意事項・この証明書は、保育所の入所選考や入所継続のために必要なものです。他の目的には使用しません。・勤務先で御記入願います。雇用主（事業所の代表者）の証明㊞が必要です。また、訂正した箇所にも雇用主の訂正㊞が必要です。不正な事実が判明すると、入所を取り消すことがあります。＊１　給与欄は、基本給を記入してください。＊２　直近３ヵ月の支払い額欄は、給与月額（控除前の総支給額。残業代・各種手当含む。※交通費除く）を記入してください。なお、就労して間もない方は、実績のある月のみ記入してください。支払い実績のない場合は、空欄のままで結構です。自営業・在宅勤務・内職の方は裏面も記入してください