（保育園入所用）保育園名就労状況証明書（記入例）就労状況証明書 ○○保育園 ※この欄は保護者の方がご記入ください。大磯　太郎・入所中の方は入所中の保育園及び児童氏名をご記入ください。入所児童名平成大磯町教育委員会教育長殿 27 年 11 月 8 ・入所申込みの方は希望保育園及び申込児童氏名をご記入ください。なお、希望保育園が複数ある場合には保育園名は空欄にしてください。日上記の事項について、事実と相違がないことを証明します。３．就労時間について・自営業（商業）の方は店舗等の営業時間ではなく、準備・片付け等を含む実就労時間を記入してください。事業主住所大磯町○○○ 事大磯　三郎業主表た社者は印印印代ま・証明日はこの証明書を記入された日をご記入ください。 ※太枠内は自営主・事業主が記入してください。氏名大磯　三郎住所大磯町◇◇◇ ・社印・代表者印のないものは無効です。就労者・変則勤務のため、就労時間が固定でない場合は別紙「就労状況申告書」をご提出ください。 1. 仕事の内容・１日の就労時間は休憩時間等を除いた実就労時間をご記入ください。（具体的に記入してください）・定期、不定期に関わらず土曜・日曜・祝日の勤務がある場合には必ず該当の就労時間欄に記載をお願いします。 2. 仕事の内容 4. 休６．商業について・商業に該当する方はこちらにご記入ください。記載内容に漏れのないようお願いいたします。・補足が必要な場合は「申立書」等にご記入ください。日 8 時 00 分～ 20 時 00 分（1日の就労時間　11　時間　00　分）日 8 時 00 分～ 20 時 00 分 ☑毎週　□不定期（　）日曜・祝日 8 時 00 分～ 20 時 00 分 ☑毎週　□不定期（　）土曜日 ※定期休業期間がある場合も記入（年末年始等）月火定休曜日不定期日その他週年 5. 就労状況最近6か月の各月別の就労実績（新たに就業開始する場合は見込みを記入）月平成 27 年 8 平成 27 年 9 平成 27 年就労日数年商業・農業従事者の方はこちらにご記入ください。記載内容に漏れのないようお願いいたします。勤務地農就労日数日平成 27 年 11 月 24 日月日平成 27 年 12 月 24 日 10 月 26 日平成 28 年 1 23 日業月食品製造・販売種 49.5 10 時 00 分　から □　自　宅　☑　自宅以外（通勤時間㎡（反） 19 時 00 ・就労日数は休暇取得日等を除く、実就労日数についてご記入ください。分　まで 30 分）内訳業作物など ※仕事内容が「内職・その他」の方・就労内容の詳細について、既存の欄で証明が難しい場合は、「申立書」や任意の様式等にてご提出ください。・新規雇用もしくは新たに事業を始められる場合は今後６ヶ月間の就労見込みについて必ずご記入ください。記載がない場合、不備となります。㎡（坪）午前午後 □　いない　☑　いる（常用　２　人　臨時（アルバイト）　２　人）耕作面積 7. ５．就労状況について 25 午前午後営業時間従業員数月４．休日について・変則勤務のため、休日が不定期である場合は「その他」欄に詳細をご記入ください。・直近６ヶ月間の就労状況についてご記入ください。 25 店舗面積 6. 第３水曜日も定休 12/31～1/3 月 ○○ベーカリー店号（屋号）７．農業について）パンの製造、販売平 3. 就労時間・印鑑については、できる限り正式なもので押印ください。商業　・　農業　・　内職　・　その他（ ※民生委員記入欄上記の記載に相違ないことを証明する。小磯　次郎小磯印 ※民生委員記入欄について・就労状況証明書の内容について全てご記入いただいた後に、お住まいの地区の民生委員に必ず証明印をいただいてください。印がない場合は無効となります。・地区の民生委員がわからない場合は、子育て支援室までお問合せください。