就労状況申告書（自営業用）

施設名
児童名
生年月日
Ｈ　・　・
就労状況申告書（自営業用）
保育認定にあたり保護者の就労状況について下記のとおり申告します。
住　所
氏　名
児童との続柄父　・　母　・　その他（　）
□職場と住所が同一
就労場所
□その他
事業所名称
（所在地　）
（電話番号　）
（自宅からの通勤時間　分）
（店舗名等）
□小売販売 □卸売販売 □飲食店
□宿泊業
□美理容業 □設備工事業
業　種
□建築不動産業
□保険代理店
□その他（　）
（具体的に）
仕事内容
□毎月勤務日数の1/3以上仕事で外回りがあります
外回りの頻度
□毎月勤務日数の1/3未満仕事で外回りがあるか、ほぼ外回りはありません
□経営者
□配偶者が経営者
事業形態
□親族が経営（保護者との続柄　□その他（　）
前年度専従者控除の有
無
事業開始年月日
家族以外の従業員数
就労開始年月日
就労日数
□有
□無
昭和
平成
年
□有（　人）
昭和
平成
月・週に
月
日
月
日
□無
年
日勤務
勤務時間
時　分～　時　分まで（内休憩　分）1日平均　時間
営業時間
時　分～　時　分まで
定休日
税申告の種類
□確定申告 □事業専従者 □住民税の申告
□源泉徴収 □控除対象配偶者
□未申告
（未申告の場合その理由）
平成　年　月分
平成　年　月分
年間支給見込額
社会保険の
総収入額
円総収入額
円
就労日数
日就労日数
日
有無
円
最近２ヶ月の収入状況と（内有給休暇　日）（内有給休暇　日）
主な収入の内訳
総実労働時間
時間総実労働時間
時間
□有
（　）
□無
主な収入の明細または内訳（主要な取引先、主要な販売先または、生徒数など）
勤務時間中に行う家事・ □保護者以外が保育している（保育者　）
育児の状況
□保護者が保育している（保育者　）
仕事をしている日の平均的な状況を具体的に（就労・家事・育児）を記入してください。
一日の就労の様子
7:00
8:00
9:00
10:00
11:00
12:00
12:00
13:00
14:00
15:00
16:00
17:00
17:00
18:00
19:00
20:00
21:00
22:00
上記のとおり、私の勤務時間は(　)時間ですが、そのうち（　）時間は家事・育児等にあて
ています。よって、1日の就労時間は（　）時間になります。
保育が必要とされる状況説明欄
※確定申告または住民税の申告を行わないものは基本的に就労等とは認められません。
※長野県最低賃金を根拠とした64時間×12ヶ月の収入を下回るものは、基本的に就労等とは認められません。
※記載してある内容が事実と異なる場合には、保育園等の入所を取り消します。
※必要に応じて、電話や訪問等で確認をすることがあります。
※就労状況が変更になった時は再度届け出をしてください。

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