第 2 号様式 （宛先）川崎市 現在の仕事に就いた日付を記入してください。 （転勤等は含めず、就労を開始した日付を記 入してください。） 福祉事務所長 就労・所得証明書 記入例 勤務（予定）者 川崎 朝雄 氏名 勤務（予定）者 性別 ■男 川崎市中原区小杉町3-245 住所 ■ 昭和 生年月日 □女 □ 平成 □ 昭和 就労開始日 ■ 平成 川崎市川崎区宮本町１番地 勤務地 59 年 7 月 31 日 22 年 4 月 1 電話 （ ■ 就労中 □ 就労内定 就労状況 年 期間： 平成 パート・アルバイトの方や、契約期間の定めがある方については必ず記入してください。 “有”の場合⇒ 期間： 平成 年 日 ∼ 月 また、契約期間に定めのない正社員等の方は「無」にﾁｪｯｸを入れてください。 期間： 平成 年 契約期間の定め □ 有 ■ 無 契約期間 及び 更新予定 日 ∼ 年 契約期間の更新予定 □ 有 □ 無 月 ） 10 ： 00 育児のための勤務時間短縮制度 取得予定 円 単身赴任 ■ 該当なし □ 赴任中 □ □ 不定休 ⇒ （ ） 予定あり ※単身赴任が分かる会社発 実働 8 時間 0 必要となります。 分 ／ ■日 □週 □月 □有 ※有の場合、直近１か月のシフト表を添付して シフト勤務 □無 ください。 分 60 （うち休憩時間） 育児のための 勤務時間 短縮制度 ） ※時給の定めがある場合に 記入してください 日 月 ） 19 ： 00 ∼ □ 内職 □ 月 □ 火 □ 水 □ 木 □ 金 ■ 土 ■ 日 行の書類の提出が別途 ※時間外勤務等は考慮せず、雇用契約上の就労時間・日数を記入してください。 勤務時間 ★ 年 変更内容 （ 休日 ★ 日 5 日 時 日 給 □有 □無 更新予定“有”の場合⇒ 次の★印の内容についての変更予定 □月 月 月 日 ∼ 契約期間の定め“有”の場合⇒ ■週 年 年 □ パート ※パート、アルバイト、派遣、契約の場合は記入してください。 常勤で、契約期間に定めがある場合も記入してください。 期間： 平成 変更予定“有”の場合⇒ 勤務日数 ★ 月 契約期間の定め“有”の場合⇒ （ 記 入 欄 □ 派遣 日 ∼ 月 過去の育休履歴： □ 有 ■ 無 会 社 等 ） ■ 常勤 就 □ 契約 労 休職理由： （ ） □ アルバイト 形 年 月 日 ∼ 年 月 日 態 □ その他 □ 産休中 期間： 平成 （ 年 月 日 ∼ 月 日 年 □ 育休中 期間： 平成 □ 休職中 証 明 者 日 □有 ■無 □ 未定 □ 無 □ 有 ⇒ 平成 年 ： 取得（予定）後の勤務時間及び勤務日数 ⇒ 月 日 まで □週 □月 ： ∼ 日勤務 最近４か月間 の 就労日数 及び 総支給額 （税・諸手当含む、賞与・交通費は除く。） ※産休・育休・病休中の場合は産休・育休・病休前の実績を、実績が4か月に満たない場合は見込みを、 それぞれ記入し、実績か見込みかﾁｪｯｸしてください。 就労実績が４か月に満たない場合でも残りを見込みで記入し、空欄がないようにご注意ください。 平成 28 就労日数 (有休含む） 年 6 21 280,000 月 平成 28 就労日数 日間 (有休含む） 280,000 □実績 円 □見込み 上記のとおり、 ■ 平成 28 年 就労 10 7 19 月 平成 28 就労日数 日間 (有休含む） □実績 20 日 月 平成 28 就労日数 日間 (有休含む） 8 年 18 280,000 年 円 □見込み 月 9 日間 22 280,000 □実績 円 □見込み □ 就労内定 月 年 □実績 円 □見込み この就労日数には、年末年始休暇等も含みます。 していることを証明します。 川崎市川崎区宮本町１番地 所在地 証明日を必ず記入してください。 川崎 ㊞ 商事 川崎商事 事業所の名称 社印・記載担当者印は必ず押印してください。 電話 044 （ *** ） **** 担当者 川崎 川崎 ㊞ ※保護者の方は、下欄について記入してください。 入所（申込） 児童名 入所（申込） 児童名 施設名 平成 年 月 日生 平成 年 月 日生 施設名 □ 利用中 □ 申込中 □ 利用中 □ 申込中 ※申込中の場合は第一希望の施設・事業所を記入してください ＜保護者の方へ＞ この証明書は、保育所等の利用（継続）のために使用するものです。雇用主に提出して証明を受けてください。 ＜雇用主の方へ＞ この証明書は、保育所等の利用（継続）のために必要ですので、お手数ですが裏面を確認のうえ、必要事項に漏れがないよう証明願い ます。なお、訂正がある場合には、社印等により訂正してください（修正液及び消えるボールペン等の使用は認められません。）。 就労・所得証明書の注意点・書き方 保護者の方へ ・就労・所得証明書は、雇用主の方に証明してもらうものですので、保護者記入欄以外は記入しないでください。 ・居宅外就労の事由で保育所等を利用する場合は、父母ともに就労・所得証明書が必要です。雇用主に証明を受けてください。 証明者（雇用主）の方へ ・この証明書は、保育所等の利用（継続）のために必要ですので、お手数ですが必要事項に漏れがないよう証明願います。 ・社印、代表印等を必ず押印してください。（⑧の事業所欄） ・訂正をしたときは、社印等で訂正してください。（修正液及び消えるボールペン等での訂正は認められません。） ・記入漏れや内容についての疑義がある場合は、御担当者の方などにお問い合わせすることがありますので、あらかじめ御了承ください。 第 2 号様式 （宛先）川崎市 ①勤務者の情報 勤務（予定）者の氏名等を記入してください。 福祉事務所長 就労・ 所得証明 書 勤務（予定）者 勤務（予定）者 □男 性別 ① 氏名 □ 昭和 生年月日 □女 □ 平成 □ 昭和 就労開始日 住所 □ 平成 ② 勤務地 □ 就労中 年 月 日 年 月 日 電話 （ 就労状況 □ 育休中 期間： 平成 平成 期間： 日 ∼ 月 年 ③ 年 月 日 ∼ 年 月 日 年 月 日 ∼ 年 月 年 月 日 ∼ 年 日 時 日 給 “有”の場合⇒ 期間： 平成 期間： 契約期間の定め 契約期間 及び 更新予定 記 入 欄 平成 月 年 契約期間の定め“有”の場合⇒ 契約期間の更新予定 日 ∼ □有 変更内容 □有 □水 □木 ： 育児のための勤務時間短縮制度 取得予定 □ 未定 □無 ） ※時給の定めがある場合に 記入してください □有 □ ） 分 □無 □ 有 ⇒ 平成 取得（予定）後の勤務時間及び勤務日数 ⇒ ⑥ シフト勤務 月 年 ： ∼ 単身赴任 赴任中 □ ⑤ 必要となります。 分 ／ □日 □週 □月 □有 ※ 有の 場合、 直近 １か月 のシフ ト 表を添付 して ください。 □無 年 月 日間 平成 日間 □実績 □実績 円 □見込み 上記のとおり、 平成 □ 就労 年 円 □見込み □ 就労内定 月 月 年 就労日数 (有休含む） □週 □月 年 平成 月 就労日数 (有休含む） ⑦ 日勤務 日間 平成 月 年 就労日数 (有休含む） □実績 日間 □実績 円 □見込み 円 □見込み していることを証明します。 日 所在地 ⑧ 事業所の名称 電話 （ ） 担当者 ㊞ 入所（申込） 児童名 ⑨ 施設名 平成 年 月 平成 年 月 日生 施設名 日生 ⑦最近４か月間の就労日数等及び総支給額 上段には直近４か月間の対象年月を記入してください。 ２段目には、実際に就労した日数（有給休暇取得日数も含む。）を記 入してください。 下段にはその対象月の総支給額（残業代等の諸手当を含む、税・社 会保険料等控除前の支給額。ただし、賞与・交通費は除く。）を記入し てください。 産休・育休・病休中の場合は、休み前の４か月間の実績を記入してく ださい（月の途中から休みに入った場合は、その前月から起算して記 入してください。）。 ㊞ ※保護者の方は、下欄について 記入して ください。 入所（申込） 児童名 ⑥育児のための勤務時間短縮制度 制度の有無についてチェックしてください。時短制度がある場合に は、勤務者の取得（予定）についても記入してください。 （未定の場合は「未定」欄に記入をしてください。） 日 まで ： ※産休・育休・病休中の場合は産休・育休・病休前の実績を、実績が4か月に満たない場合は見込みを、 それぞれ記入し、実績か見込みかﾁｪｯｸしてください。 就労日数 (有休含む） ⑤単身赴任 該当するものにチェックしてください。 予定あり 最近４か月間 の 就労日数 及び 総支給額 （税・ 諸手当含む、賞与・交通費は除く。） 平成 ④就労形態 該当するものにチェックしてください。 ※単身赴任が分かる会社発 □ 日 行の書類の提出が別途 □土 時間 実働 ： ∼ □無 □金 □ 不定休 ⇒ （ （うち休憩時間） 育児のための 勤務時間 短縮制度 □ 内職 □ 該当なし ） □火 ※時間外勤務等は考慮せず、雇用契約上の就労時間・日数を記入してください。 勤務時間 ★ ④ アルバイト □ その他 日 （ □月 休日 ★ 日 □月 □ 円 月 年 □無 更新予定“有”の場合⇒ 次の★印の内容についての変更予定 変更予定“有”の場合⇒ 月 □ 派遣 □ パート ※パート、アルバイト、派遣、契約の場合は記入してください。 常勤で、契約期間に定めがある場合も記入してください。 期間： □週 勤務日数 ★ ） 会 社 等 □無 契約期間の定め“有”の場合⇒ （ 証 明 者 平成 □有 □ 常勤 □ 契約 （ 過去の育休履歴： □ 有 □ 無 ③就労状況 該当するものにチェックしてください。休職中や産・育休中の場合 は、期間も記入してください。 ） □ 就労内定 就 労 休職理由： （ ） 形 期間： 平成 月 日 ∼ 年 月 日 態 年 □ 産休中 □ 休職中 ②勤務地 勤務（予定）者の勤務地を記入してください。 □ 利用中 □ 申込中 □ 利用中 □ 申込中 ※申込中の場合は第一希望の施設・事業所を記入してください ⑧証明日、所在地、代表者氏名又は名称、電話番号、担当者名を記 入してください。社印・代表印等を必ず押印してください。 ⑨保護者記入欄ですので記入不要です。 ＜保護者の方へ＞ この証明書は、保育所等の利用（継続）のために使用するものです。雇用主に提出して証明を受けてください。 ＜雇用主の方へ＞ この証明書は、保育所等の利用（継続）のために必要ですので、お手数ですが裏面を確認のうえ、必要事項に漏れがな いよう証明願います。 なお、訂正がある場合には、社印等により訂正して ください（修正液及び消え るボールペン等の使用は認められません。）。 ※この証明書についてのお問い合わせは、コールセンター（℡０４４−２００−０５６７：（平成28年10月3日（月）∼11月18日（金）※土曜・日 曜・祝日を除く、12時∼17時） 又は 各区役所児童家庭課・各地区健康福祉ステーション児童家庭サービス担当 又は 川崎市役所保 育課 までお願いいたします。 また、川崎市ホームページ「かわさきし子育て応援ナビ」にＱ＆Ａが掲載されておりますので、ご参照ください。
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