事業経営（農業従事）届

第５・６号様式（第６(3)・(4)）
事業経営（農業従事）届
事業（農業）主
住　所
区
氏　名
事業（農業）内容
事
業
内
容
事業所の所在地
事業開始の時期
従　業　員　数
定　休日
事業主氏名
就労時間
名（同居の家族を除く）
日・月・火・水・木・金・土・不定期（
平日午前・後
時
分～午前・後
時
分
土曜午前・後
時
分～午前・後
時
分
月　別
年
月
年
）
月
年
月
就労日数
日/月
日/月
日/月
支給総額
円
円
円
月　別
年
月
年
月
年
月
就労日数
日/月
日/月
日/月
支給総額
円
円
円
仕事をする場所自宅・自宅外事業所・その他（　仕事の内容
専従者氏名
就労時間
平日午前・後
時
分～午前・後
時
分
土曜午前・後
時
分～午前・後
時
分
月　別
年
月
年
月
年
月
就労日数
日/月
日/月
日/月
支給総額
円
円
円
月　別
年
月
年
月
年
月
就労日数
日/月
日/月
日/月
支給総額
円
円
円
仕事をする場所自宅・自宅外事業所・その他（　仕事の内容
※　就労内容については，申込前の６か月の状況を記入してください。
特記事項
(
子に対する危
険など
)
上記の事項について事実と相違ないことを申告します。
申告者
住　所
氏名
（注）
電話
年
（
月
）
日
印
事実に相違した場合は，保育所に入所できなくなる場合があります。
保育所名
入所児童名
（　年　月　日生）
再生紙（古紙混入率100％）を使用しています。

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