かすみがうら市子ども家庭課提出用
保育所(園)名
児
童
名
生 年 月 日
年　月　日
自 営 業 申 立 書
事
事
業
業
所
所
名
在
地
事 業 所 電 話 番 号
自宅から従事先までの
時 間 及 び 距 離
事
業
の
種
類
片道　約　時間　分　，　約　ｋｍ
農業・小売販売・飲食店・建築・土木・保険・印刷・製造・医療・理美容業
塗装・修理・運送・電気・水道・その他（　）
事 業 の 内 容
（ 具 体 的 に ）
事業従事者名
就
備
労
内
容
就労日数(月平均)
就労時間(１日平均)
日
時　分 ～　時　分
日
時　分 ～　時　分
日
時　分 ～　時　分
日
時　分 ～　時　分
考
私の世帯は，上記のとおり自営業に従事していることを申し立て致します。
平成　年　月　日
申立者　住
所：
氏
名 ：　㊞
上記のとおり相違ないことを証明します。
平成　年　月　日
住
所：
民生委員・児童委員
㊞
氏
名 ：　㊞
※この申立書は、保育所入所申込みに使用します。
※記載内容が事実と相違した場合は、入所を取り消すことがあります。

保育園児から高齢者へ 「あいねっとレター」で広がる見守りの輪

就 労 状 況 申 告 書 （自営業等用）

就労証明書

内職証明書

就労予定（求職中）申立書

介 護（その他） 申 立 書

利用申込書（新一年生用）[PDF：115KB]

宮古市崎山地区民生委員児童委員協議会

就労状況申告書

父母の就労証明書 PDFファイル

人を育て、 豊かな森を守る

自営・内職等就労状況申立書（PDF：178.8KB）

6ページ (ファイル名：kouhou-koga.05-06 サイズ：932.60KB)

現況届 - 陸前高田市

平成29年1月12日 青森市政記者会 様 青森市健康福祉部健康福祉

事業経営（農業従事）届

一人で悩まず相談を 民生委員・児童委員、主任児童委員の活動

日 時 村井 祐一 - さいたま市社会福祉協議会

2014年6月号 - 鎌倉市若宮町内会ホームページ

様式第19号（第12条関係） 土砂等管理台帳（一時たい積特定事業用）

無 職 ( 無 収 入 ) 証 明 願

QA(受入施設用)（PDF：339KB）