かすみがうら市子ども家庭課提出用
保育所(園)名
児
童
名
生 年 月 日
年　月　日
自 営 業 申 立 書
事
事
業
業
所
所
名
在
地
事 業 所 電 話 番 号
自宅から従事先までの
時 間 及 び 距 離
事
業
の
種
類
片道　約　時間　分　，　約　ｋｍ
農業・小売販売・飲食店・建築・土木・保険・印刷・製造・医療・理美容業
塗装・修理・運送・電気・水道・その他（　）
事 業 の 内 容
（ 具 体 的 に ）
事業従事者名
就
備
労
内
容
就労日数(月平均)
就労時間(１日平均)
日
時　分 ～　時　分
日
時　分 ～　時　分
日
時　分 ～　時　分
日
時　分 ～　時　分
考
私の世帯は，上記のとおり自営業に従事していることを申し立て致します。
平成　年　月　日
申立者　住
所：
氏
名 ：　㊞
上記のとおり相違ないことを証明します。
平成　年　月　日
住
所：
民生委員・児童委員
㊞
氏
名 ：　㊞
※この申立書は、保育所入所申込みに使用します。
※記載内容が事実と相違した場合は、入所を取り消すことがあります。