求　職　計　画　書
保護者 住所
記入例
香取市佐原ロ２１２７
氏名
利根　花子
電話番号
0478-XX-XXXX
押印をお願いします。
シャチハタは不可です。
一般　・　パート
希望する就業形態
希望する仕事
就労希望地
就
労
に
つ
い
て
の
希
望
コンビニエンスストア勤務
香取市佐原　（通勤 30 分以内）
希望収入
月10万円程度
就労時間
1日5時間程度
就労日数
仕事を見つける手段
週　5　日　（希望休日　土・日　曜日）
ハローワーク、チラシ広告、インターネット等
その他の計画
※ 就労先が決まったときは、就労（内定）証明書を提出してください。

民間職業紹介事業者等用 - ハローワークインターネットサービス

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自営・内職等就労状況申立書（PDF：178.8KB）