※保護者記入児童氏名生平成年月年月児童からみた就労者の続柄就労状鴨川市長日保育日生所名園（申込中・在園中）父・母・祖母・祖父・その他（）況申告書（自営業等用）あて平成年月日所在地保育所等の利用申込みにあたり、次の者の就事業所名労状況について、下記のとおり申告します。代表者名印電話番号就労している者氏名住所就労開始年月日昭和・平成就労場所自事業形態業年月鴨川市日から宅・その他（所在地 ℡ 経営主・配偶者が経営主・親族が経営(続柄家族以外の従業員有（人）） )・その他( ・ ) 無種小売販売・飲食店・その他（）仕事の内容（具体的に）１日の就労時間分～時分時分～時分 (残業時間は除く) 時営業 (開業 ) 時間就労休憩時間日月・火・水・木・金・土・日・不定（月に平均就労日数月に日・週に休日毎週保険国民健康保険給与形態月給・日給・時給・不定・無収入・その他（申告・曜日・その他（康 (新規の場合､見込) 社会保険本人分日）健最近３か月の収入状況等・日時間）社会保険被扶養者）月分円／就労日数日月分円／就労日数日月分円／就労日数日確定申告している・事業専従者・源泉徴収されている・事業主の扶養家族所得備考（就労時間・就労形態等に関する特記事項があれば記入してください）その他（） ○ この申告書は保育所入所のために使用するものであり、その他の目的に使用することはありません。 ○ お手数ですが、上記事項をもれのないよう正確にご記入ください。代表者印も必ず押印してください。 ○ 内容を確認させていただく場合もありますので、あらかじめご了承ください。 ※裏面もご記入ください。