就労状況申告書

施設名
保
護児童名
者
記児童名
入
欄児童名
自営業の方用
（農業含む）
に
在園・入園希望
年月　日生(　)歳
年月　日生(　)歳
年月　日生(　)歳
就労状況申告書
※押印なきものは無効
平成
年
月
事業所名
日
印
代表者名
所在地
電話番号
下記の事項について事実と相違ないことを申告します。
就
労
者
住　所
沼田市
町
番地
氏　名
【生年月日】
昭・平
就労先名称
事業開始日
主な就労場所 □自宅内　□自宅外 (所在地：
就労形態
仕事内容
就労日数
年
日生
月
年　月　日
TEL：
）
□中心者
□協力者（中心者との続柄：　）
※家族以外の従業員（　人・無し）
□農業　□卸売　□小売　□飲食店　□製造　□建設　□金融保険　□不動産
□医療　□理美容　□その他（　）
※具体的な内容（農業の場合は耕作面積、作物・家畜名等、時期）を記入してください。
◆月
日就労／◆休日：月・火・水・木・金・土・日・休日が不定期の場合(月　回）
◆固定時間就労ですか？
□はい→
時
分～
分（１日あたり
時
時間
分）
□いいえ
↓ （就労パターンを記入してください）
就労時間
①
時
分～
時
分
②
時
分～
時
分
③
時
分～
時
分
④
時
分～
時
分
その他
◆１か月の就労時間
□160時間以上
□140時間以上160時間未満
□120時間以上140時間未満
□100時間以上120時間未満
□48時間以上100時間未満
※申告内容に不正が認められた場合は、利用申込み及び施設利用の決定を取り消す場合があります。
【問い合わせ】沼田市役所子ども課保育係　電話 0278-23-2111（内線：77258）

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