平成29年度新入園用 この証明書は、会社が証明する書類です。 様式第２号その１（第３条関係） 訂正する箇所は必ず会社印で訂正印を押印してください。 外勤・内職用 保護者の印鑑で訂正したり、修正テープ等を使用した場合は、 不備扱いとなりますのでご注意ください。 施設等名 保護者の労働申告書兼（内定）証明書 □父親 □母親 □祖父 □祖母 勤務先 氏 名 全員の名前と年齢を記入してください。 敦賀 松子 所在地 敦賀市中央町２丁目１番１号 名 称 敦賀市役所 採用形態 平成 ２８年 ８ 月 １ 日 常勤 パート 臨時 その他 （ ） 派遣 交替制や複数の勤務パターンがある アルバイト 場合は、頻度の高い勤務時間を３つ 仕事の内容 （できるだけ詳しく、具体的に記入をお願いします。）ほど選んで、枠内に記入してください。 （具体的に） 午前 午前 就労時間 ９ 時 ３０ 分 から 午後 育休制度の有無 有 ・ 無 昭和 ・ 平成 年 月 日 正社員にはあるが、自分はパート なので育休は無い、という場合は 「無」になります。 年間を通しての、１か月の平均就労日数を 記入してください。 仕事の内容 （具体的に） 1日当たり ６ 時間 （休憩時間を含む。） ２１ 日 就業年月日 午前 午前 就労時間 時 分 から 時間給 月給 最近２か月の 給料及び収入 (又は見込み) 1日当たり 時間 時 こちらには、各種手当を含めた総支給額を 分まで ２か月分記入してください。 （休憩時間を含まない。） ・育休中で給与がない場合は、産休前（数年前 日 でも結構です）の給与を記入してください。 ８００ 円 円 ・採用直後や内定の場合は、見込みの給与額 日給 を記入してください。 円 円 １個の単価 ４種類のうち、あてはまる給与形態 午後 の欄に、基本給を記入してください。 １か月の 就労日数 給 与 ３ 時 ３０ 分 まで 午後 １か月の 就労日数 内 職 ２ 、０ 歳児 年 齢 居住地 福井県敦賀市本町２丁目５番２０号同時に入園を希望する兄弟姉妹がいる場合は、 就業年月日 外 勤 敦賀 梅 、次郎 児童名 午後 平成 ２８ 年 ８ 月 平成 ２８ 年 ９ 月 ８６，１００ 円 ９０，３００ 円 （見込み） 記載のとおり、 □ 勤務 ・ □ 就労内定 していることを証明します。 （□欄をチェックしてください。） 証 明 者 欄 平成 ２８ 年 ９ 月 １ 日 （証明者） 所在地 電話 事業所名と代表者名は、会社のゴム印などを、 印は会社印（角印や丸印）の押印をお願いします。 シャチハタ印は不可です。 ０７７０－２１－１１１１ 事業所名 （役職） （氏名） 印 代表者名 ※現在取得中又は取得予定の場合は記入してください。 １ 産前産後休暇 ２ 育児休業法に基づく 育児休業 ３ 育児短時間勤務 年 月 日 から 年 月 日 まで 復職日の２週間前から入園が可能です。 年 月 日 から 年 月 日 まで 平成２９年４月１４日までの育児休業 取 得（４月１５日から職場復帰）であれば、 中 の 勤 務 時 間 時 分 から 時 分まで ４月１日に入園することができます。 取 得 期 間 年 月 日 から 年 月 日 まで ＊平成２９年４月以降の就労状況を記入しましたか （ はい ・ いいえ ） 母や祖父母の労働申告書であっても、 ＊上記以外に仕事をしていますか （ 他の仕事はしていない ・ 他に仕事をしている ） 保護者は父となりますので、父の氏名 記載のとおり申告します。 を記入し、押印してください。 （母子家庭の場合は母親の氏名） 敦賀市長 あて 保護者氏名 敦賀 一郎 印 平成29年度新入園用 様式第２号その３（第３条関係） 出産・疾病・障害・看護・学 施設等名 申 告 書 □父親 □母親 □祖父 □祖母 児童名 年 齢 敦賀 梅、次郎 ２、０ 歳児 居住地 敦賀市本町２丁目５番２０号 氏 名 敦賀 松子 （理 由） 妊娠・出産の場合について 母子手帳の表紙と、出産予定日のわかるページのコピーを添付してください。 妊娠・出産で入園できる期間は、出産予定日の６週前の日から、８週後の日の翌日が属する月末まで の間で、保護者が希望する期間です。 （例）８月 １日出産予定の場合・・・入園期間（最長）：６月６日～９月３０日 ８月３１日出産予定の場合・・・入園期間（最長）：６月２０日～１０月３１日 母子手帳のコピーの添付がないものは受付できませんので注意ください。 疾病・障害の場合について 診断書や手帳など、申告者の状態がわかるもののコピーを添付してください。 （※診断書、手帳、証明書等の写しを必ず添付してください。） 診断書の場合は、以下の３点を医師に明記していただくようお願いします。 ・病名 上記のとおり申告します。 ・治療期間（平成＿年＿月～平成＿年＿月）もしくは（平成＿年＿月から＿ヶ月間）など ・病気により「保育出来ない」旨 上記内容の記載がない診断書や、手帳コピーの添付がないものは受付できませんので注意ください。 平成 年 月 日 介護・看護の場合について 介護認定通知や手帳など、要介護者の状態が分かるもののコピーを添付していただき、 理由欄に ・要介護者の名前（申告者からみた続柄）、要介護者の生年月日、住所 ・介護に要する時間（午前＿時～午後＿時） ・どのような介護をしているか（箇条書きで構いませんので詳細に） を記入してください。 介護のため、などしか記入がないものや、添付書類がないものは受付できませんので注意ください。 学生・職業訓練校などに通っている場合について 学生証や在学証明書のコピーを添付いただき、理由欄には、 ・在学時間（午前＿時～午後＿時） ・週何日通うか ・在学期間（平成＿年＿月～平成＿年＿月） を記入してください。 上記内容が記入されていないものや、添付書類がないものは受付できませんので注意ください。 敦賀市長 あて 母や祖父母の労働申告書であっても、 保護者は父となりますので、父の氏名を 記入し、押印してください。 （母子家庭の場合は母親の氏名） 保護者氏名 敦賀 一郎 印
© Copyright 2024 ExpyDoc
